昆都侖

包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司昆區(qū)團8街坊改造工程內蒙古申源建設

有限責任公司“3.23”一般

起重傷害事故調查報告

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包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調查組

2024年?5月13日

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昆都侖

包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司昆區(qū)團8街坊改造工程內蒙古申源建設

有限責任公司“3.23”一般

起重傷害事故調查報告目錄

一、事故單位基本情況 1

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二、工程發(fā)包流程情況 3

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三、安全管理情況..........................................................................................................4

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四、人員傷亡和直接經濟損失情況 4

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五、事故經過 4

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六、事故救援和報告情況 5

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七、現場勘查情況 5

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八、事故原因分析 7

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（一）事故直接原因 7

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（二）事故間接原因 8

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九、事故性質 8

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十、對事故責任人和責任單位的處理建議 9

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（一）建議不予追責人員（1人） 9

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（二）建議公安部門立案偵查人員（2人） 9

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（三）建議企業(yè)內部處理人員（1人）、進行行政處罰人員（3人）.............13

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?十一、防范措施 14

??????2024年3月23日12時35分許，包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司在建工程發(fā)生一起工人吊運預制井時被砸中，后經醫(yī)院搶救無效死亡的事故，事故造成直接經濟損失(不含行政罰款)約179萬元。接到事故報告后，市應急管理局、市住建綜合行政執(zhí)法支隊、區(qū)政府主要領導、分管領導及區(qū)公安分局、區(qū)應急管理局、區(qū)住建局等單位負責人及專家組成員趕赴現場勘查并召開事故調查處理調度會。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2023年3月26日成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的“包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司昆區(qū)團8街坊改造工程內蒙古申源建設有限責任公司‘3.23’一般起重傷害死亡事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，同時聘請三名技術專家及一名法律顧問參與事故調查。

事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質，并針對事故原因提出了防范建議。經認定，包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司在建工程內蒙古申源建設有限責任公司‘3.23’一般起重傷害死亡事故是一起因違法分包、吊運措施不完善、人員盲目吊運造成的一般生產安全責任事故，現報告如下:

一、事故相關單位基本情況

（一）包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司

成立于2023年11月9日，法定代表人為王XX，統(tǒng)一社會信用代碼為91150203MAD3X8X807，企業(yè)地址位于內蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)阿爾丁大街街道鋼鐵大街29號黨政機關大院內7號樓的404室，所屬行業(yè)為房地產業(yè)，經營范圍包含：許可項目：建設工程施工；停車場服務；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；房地產開發(fā)經營。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：住房租賃；房屋拆遷服務；非居住房地產租賃；物業(yè)管理；土地整治服務；養(yǎng)老服務；建筑材料銷售；金屬材料銷售；建筑裝飾材料銷售；機械設備銷售；工程管理服務；建筑工程用機械銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）。

（二）內蒙古申源建設有限責任公司

成立于2013年8月12日，注冊地位于內蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)裝備制造產業(yè)園區(qū)（青山路14號包頭市聯德石油機械辦公樓301、302房間），法定代表人為趙XX。經營范圍包括許可經營項目：氬[壓縮的或液化的]、氮[壓縮的或液化的]、二氧化碳[壓縮的或液化的]的批發(fā)（許可證有效期至2021-07-03）一般經營項目：電力運行及電力設施的運維及管理（憑有效許可證經營）；合同能源管理；新能源發(fā)電工程的開發(fā)、設計、咨詢服務；售電（憑有效許可證經營）、電力工程；建筑工程；市政公用工程；機電安裝工程；輸變電工程、電力設施的承裝、承修、承試、電力運行維護（憑有效許可證經營）；勞務分包（不含勞務派遣）；高低壓成套設備的生產及銷售；環(huán)保材料、環(huán)保設備、凈化設備、電氣設備、化工產品（危險品除外）、管道設備、工礦機電、建筑材料的銷售；計算機軟、硬件銷售及相關技術服務；直飲水建設；教學設備、實驗室建設；燈具銷售及安裝；空調的銷售、安裝及維修。

安全生產許可證有效期：建筑施工，2022年11月18日至2025年11月18日；建筑業(yè)企業(yè)資質證書有效期：2019年6月26日至2024年6月25日，建筑工程施工總承包三級；施工勞務企業(yè)資質不分等級；電力工程施工總承包三級；輸變電工程專業(yè)承包三級；機電工程施工總承包三級。

（三）內蒙古華飛勞務服務有限公司

成立于2019年11月8日，注冊地位于內蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)少先路21號街坊供電-2-34-102室，法定代表人為何XX。經營范圍：許可項目：勞務服務（不含勞務派遣、不含境外）；裝卸搬運服務；電力設備、機電設備安裝、維護、檢修（以上不含特種設備）；電力工程、安防監(jiān)控工程、市政工程、土石方工程；裝飾工程、鋼結構工程；電線電纜、機電設備、燈具、五金建材、鋼材的銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

二、工程發(fā)包流程情況

事故發(fā)生在包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司電力遷改項目團8（工程7）臨電改造施工現場，工程由包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司于2024年3月2日發(fā)包給內蒙古申源建設有限責任公司總承包，2024年3月18日內蒙古申源建設有限責任公司與內蒙古華飛勞務服務有限公司簽訂包頭市昆區(qū)夾心房改造項目臨電工程安裝施工勞務分包合同。

三、安全管理情況

包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司、內蒙古申源建設有限責任公司、內蒙古華飛勞務服務有限公司均簽訂了《安全生產管理協(xié)議》，協(xié)議中明確了各自的安全生產管理職責。內蒙古華飛勞務服務有限公司無相應勞務分包資質，未取得安全生產許可證。

四、事故造成的人員死亡情況和直接經濟損失

圖1 事故造成的人員死亡情況和直接經濟損失

五、事故經過

2024年3月23日上午8時許，內蒙古華飛勞務服務有限公司何XX安排梁XX帶領陳XX、張XX到團8臨電改造施工現場配合挖機開挖電纜溝并下管回填、平整場地。中午12時22分許，何XX打電話讓梁XX聯系貨車司機宋X到施工現場卸預制井。12時44分許，梁XX指揮宋X將貨車停在卸車位置，然后指揮宋X操作吊臂起升、吊鉤下降。宋X與陳XX一起登上貨車車廂，準備吊運車廂尾部的一組預制井（三通井上方放置喇叭口，兩部分未捆綁固定）。兩人將吊帶穿過三通井中的兩個孔，宋X下車操作吊鉤停到該預制井上方，由陳XX站在預制井旁負責掛鉤。因預制井兩部分未捆綁固定，吊物重心不穩(wěn)，宋X的操作位無法看到吊物情況，梁XX指揮吊車起升后，預制井向陳XX方向傾翻，梁XX呼喊陳XX躲避過程中，三通井上方放置的喇叭口掉落，砸在陳XX身上，致其從車上摔下。

六、事故救援和報告情況

事故發(fā)生后，梁XX于12時48分許撥打了120急救電話，120于12時58分許到現場進行搶救，隨后送往包鋼三醫(yī)院進一步救治，于15時47分許宣布搶救無效死亡。

13時20分許，包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司負責人王XX向包頭市住建局綜合行政執(zhí)法支隊報告了此起事故。

13時28分許，區(qū)應急管理局接昆區(qū)公安分局情指中心報告后趕往現場。

七、現場勘查情況

技術專家組對事故現場進行了勘查，勘查記錄如下：

（一）事故發(fā)生在昆區(qū)夾心房改造工程團8臨電改造施工現場東南角，隨車起重運輸車車頭向東，車尾右后方有較大一片血跡。

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圖2??掉落的喇叭口和陳XX位置

（二）事故車輛為隨車起重運輸車，車牌號為蒙A515D7，汽車底盤為東風牌EQ1040GL1輕型普通貨車，核定載質量1495KG，車輛尺寸為5995×2290×2800mm，起重機載重為8t。

（三）預制井為水泥制成的分體結構，運輸至現場時，喇叭口在三通井上方放置，喇叭口重量為480KG，三通井重量為960KG，總重1440KG。

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圖3??預制井放置方式（喇叭口放在三通井上方）

（四）經調取臨街店鋪視頻監(jiān)控顯示，現場三人除梁XX佩戴安全帽外，陳XX、宋X二人進入施工現場未佩戴個人防護用品。

八、事故原因分析

事故調查組本著實事求是的原則，對有關人員進行了仔細的調查詢問，對收集到的各種證據進行了認真計算分析研究同時依據技術鑒定分析結果得出：

（一）直接原因

1.壯工陳XX進入施工現場未佩戴安全帽，不具備吊裝司索安全操作技能配合作業(yè)，且掛鉤后站在吊物近旁，未下車撤離到安全區(qū)域，被吊起傾翻的預制井喇叭口砸中死亡。

2.司機宋X未根據預制井上下分體式結構，采用先吊喇叭口再吊三通井的安全作業(yè)順序，因喇叭口放置在三通井上方并未捆綁固定，一根吊帶直接穿過三通井的系掛方式也無法保證吊運時預制井重心穩(wěn)定，且在操作位置看不到起吊狀態(tài)和未確認陳XX是否處于安全位置的情況下，野蠻操作吊物起升，導致起吊后預制井因重心不穩(wěn)傾覆，未捆綁固定的喇叭口掉落砸中陳XX。

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圖4??吊裝方式（吊帶穿過三通井上的兩個孔）

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圖5??司機操作位置看不到吊物狀態(tài)

3.梁XX在陳XX未處于安全位置的情況下指揮宋X操作吊車起吊。

（二）間接原因

1.內蒙古華飛勞務服務有限公司針對現場作業(yè)未督促落實吊運安全措施，未給作業(yè)人員配備安全防護用品。

2.內蒙古華飛勞務服務有限公司無資質承攬建筑施工勞務作業(yè)，組織機構和管理制度不健全，對施工人員安全培訓缺失、教育管理不到位，安全管理措施乏力、現場安全管理人員無證上崗、個人防護用品等安全投入不足。

3.內蒙古申源建設有限責任公司作為施工總承包單位，應對施工現場安全負總責，選擇無資質勞務分包單位簽訂勞務分包合同；簽訂合同明確開工日期后，未及時安排管理人員進場控制工期內風險。

九、事故性質

經事故調查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：包頭市城昆夾心房改造開發(fā)有限公司在建工程內蒙古申源建設有限責任公司團8街坊“3.23”一般起重傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

十、對事故責任人和責任單位的處理建議

（一）建議不予追責人員（1人）

陳XX（身份證號61232519760307XXXX）：違章作業(yè)，配合司機采用不安全吊裝方式，未與吊物保持安全距離，施工現場未佩戴安全帽。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！?/span>和《建筑施工易發(fā)事故防治安全標準》（JGJ/T429-2018）9.0.17“構件起吊時，所有人員不得站在吊物下方，并應保持一定的安全距離”等規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議公安部門立案偵查人員（2人）

1.宋X（身份證號14222219880504XXXX）：施工現場水泥預制件送貨司機，違章作業(yè)，在不具備安全作業(yè)的條件（水泥預制與喇叭口吊帶系掛位置無法保證起升狀態(tài)下吊物重心平穩(wěn)，且配合人員未撤離到安全區(qū)域）野蠻吊運。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！?/span>和《起重機械安全規(guī)程第1部分：總則》（GB/T 6067.1-2010）17.2.1“載荷在吊運前應通過各種方式確認起吊載荷的質量。同時,為了保證起吊的穩(wěn)定性,應通過各種方式確認起吊載荷質心，確立質心后，應調整起升裝置，選擇合適的起升系掛位置，保證載荷起升時均勻平衡，沒有傾覆的趨勢。”的規(guī)定，依據《安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第三條“涉嫌安全生產犯罪案件主要包括下列案件：第（一）項重大責任事故案件；”的規(guī)定，建議公安機關對宋X立案偵查。

2.梁XX（身份證號15022119910902XXXX）：內蒙古華飛勞務服務有限公司派駐昆區(qū)夾心房改造工程團8臨電改造工程現場施工技術員，在陳XX未處于安全位置（其站立在吊起的水泥預制井下方）情況下指揮起吊，導致陳XX被吊起傾翻的預制井喇叭口砸中。違反了《建筑施工易發(fā)事故防治安全標準》（JGJ/T429-2018）9.0.17“構件起吊時，所有人員不得站在吊物下方，并應保持一定的安全距離”的規(guī)定，依據《安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第三條“涉嫌安全生產犯罪案件主要包括下列案件.第（一）項重大責任事故案件；”的規(guī)定，建議公安機關對梁XX立案偵查。

（三）建議企業(yè)內部處理人員（1人）、進行行政處罰人員（3人）

1.梁XX（身份證號15022119910902XXXX）：內蒙古華飛勞務服務有限公司派駐昆區(qū)夾心房改造工程團8臨電改造工程現場施工技術員，在陳XX未處于安全位置（其站立在吊起的水泥預制井下方）情況下指揮起吊，導致陳XX被吊起傾翻的預制井喇叭口砸中。違反了《建筑施工易發(fā)事故防治安全標準》（JGJ/T429-2018）9.0.17“構件起吊時，所有人員不得站在吊物下方，并應保持一定的安全距離”及《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！?/span>的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條“生產經營單位的從業(yè)人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議內蒙古華飛勞務服務有限公司對梁XX進行內部處理。

2.何XX（身份證號51222119681008XXXX）：內蒙古華飛勞務服務有限公司法定代表人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責?！?/span>、《建設工程安全生產管理條例》（國務院令393號）第二十條“施工單位從事建設工程的新建、擴建、改建和拆除等活動，應當具備國家規(guī)定的注冊資本、專業(yè)技術人員、技術裝備和安全生產等條件，依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。”的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”等規(guī)定，建議對何XX進行行政處罰。

3.張XX（身份證號15040419830607XXXX）：內蒙古申源建設有限責任公司派駐昆區(qū)夾心房改造工程團8臨電改造工程項目經理，未在工期開始后進場監(jiān)管，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；”的規(guī)定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任?！?/span>的規(guī)定，建議對張XX進行行政處罰。

4.趙XX（身份證號15020419820905XXXX）：內蒙古申源建設有限責任公司法定代表人，和內蒙古華飛勞務服務有限公司簽訂《勞務承包施工合同》時未審其是否具備相關資質，導致內蒙古華飛勞務服務有限公司無資質承攬工程。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人?！?/span>的規(guī)定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對趙XX進行行政處罰。

（三）建議給予行政處罰單位（2個）

1.內蒙古華飛勞務服務有限公司

（1）安全教育培訓缺失，針對現場作業(yè)未督促落實吊運安全措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定，對本次事故負有責任。依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）第十四條“事故發(fā)生單位對一般事故負有責任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上500萬元以下直接經濟損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議區(qū)應急管理局對內蒙古華飛勞務服務有限公司進行行政處罰。

（2）無任何資質承攬建筑施工勞務作業(yè)，違反了《建筑法》第六十五條第三款“未取得資質證書承攬工程的，予以取締，并處罰款；有違法所得的，予以沒收?！?/span>的規(guī)定，建議區(qū)住建局會同上級主管部門對內蒙古華飛勞務服務有限公司進行處罰并將處理結果反饋至區(qū)安委辦。 ??????????????????????????????????????????

2. 內蒙古申源建設有限責任公司

與沒有任何資質的內蒙古華飛勞務服務有限公司簽訂了勞務分包合同，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。”的規(guī)定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的，責令限期改正，沒收違法所得；違法所得十萬元以上的，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的，單處或者并處十萬元以上二十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議區(qū)應急管理局對內蒙古申源建設有限責任公司進行行政處罰。 ??????????

十一、事故整改防范措施

（一）內蒙古華飛勞務服務有限公司

1.要辦理相關資質后承攬勞務施工項目，同時認真對照《安全生產法》和《建設工程安全生產管理條例》等相關法律法規(guī)深刻反思，全面排查整頓，對施工現場作業(yè)人員加強教育培訓、配備勞動防護用品，同時要指派有執(zhí)業(yè)資格的人員進行現場管理。

2.要針對施工現場裝卸、安裝過程可能涉及的吊裝作業(yè)制定針對性吊裝方案，明確吊裝方式和安全措施，避免類似事故再次發(fā)生。

（二）內蒙古申源建設有限責任公司

要嚴查專業(yè)分包單位相應的承攬資質，簽訂合同確定工期后，及時安排有資質的管理人員進場控制工期內安全風險。立即與內蒙古華飛勞務服務有限公司解除勞務分包合同。

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事故調查組

事故調查組成員簽名：