昆都侖

卜爾漢圖鎮(zhèn)卜爾漢圖嘎查內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）

有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建輸變電

工程四川省岳池縣石埡建安總公司

“3.11”一般高處墜落事故

調(diào)查報(bào)告

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包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調(diào)查組

2024年4月26日

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昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)卜爾漢圖嘎查內(nèi)蒙古電力

（集團(tuán)）有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建

輸變電工程四川省岳池縣石埡建安總公司

“3.11”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告目錄

一、事故單位基本情況 3

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二、工程發(fā)包流程情況 5

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三、安全管理情況..........................................................................................................6

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四、直接經(jīng)濟(jì)損失情況 6

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五、事故經(jīng)過(guò) 7

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六、事故救援和報(bào)告情況 8

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七、胡XX尸體解剖鑒定結(jié)果及生前身體健康狀況 8

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八、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況 8

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九、事故發(fā)生的原因 10

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十、事故性質(zhì) 10

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十一、防范措施 11

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??????2024年3月11日10時(shí)20分許，在昆都侖水庫(kù)附近卜爾漢圖鎮(zhèn)卜爾漢圖嘎查一山上，內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建送變電工程發(fā)生一起一名工人在高壓線鐵塔維修補(bǔ)料過(guò)程中高處墜落死亡的事故，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬(wàn)元。接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急管理局、區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴現(xiàn)場(chǎng)勘查并召開(kāi)事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)組成的“內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建輸變電工程四川省岳池縣石埡建安總公司‘3.11’一般高處墜落事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，同時(shí)聘請(qǐng)三名技術(shù)專家及一名法律顧問(wèn)參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，并針對(duì)事故原因提出了防范建議。經(jīng)認(rèn)定，內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司在建輸變電工程四川省岳池縣石埡建安總公司?“3.11”一般高處墜落事故是一起非生產(chǎn)安全事故，現(xiàn)報(bào)告如下:

一、事故相關(guān)單位基本情況

（一）內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司包頭供電分公司成立于1990年7月24日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91150204114394845L，企業(yè)地址位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)建設(shè)路21號(hào)，所屬行業(yè)為電力、熱力生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍包含：許可項(xiàng)目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)；供電業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：電動(dòng)汽車充電基礎(chǔ)設(shè)施運(yùn)營(yíng)；集中式快速充電站。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）內(nèi)蒙古送變電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“送變電公司”）成立于2001年08月01日，注冊(cè)地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市賽罕區(qū)錫林南路90號(hào)，法定代表人為白XX。經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程施工總承包壹級(jí)；機(jī)場(chǎng)目視助航工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑工程施工總承包貳級(jí)；通信工程施工總承包三級(jí)；建筑幕墻工程專業(yè)承包二級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)；道路普通貨物運(yùn)輸；內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)的風(fēng)力發(fā)電項(xiàng)目及運(yùn)營(yíng)（大板梁風(fēng)電場(chǎng)項(xiàng)目）；電

力系統(tǒng)的運(yùn)行、維護(hù)、檢修及電力技術(shù)的咨詢、服務(wù)和培訓(xùn)；售電業(yè)務(wù)；安全生產(chǎn)許可證有效期：2022年12月9日至2025年12月9日。為事故發(fā)生項(xiàng)目總承包商（乙方）。

（三）四川省岳池縣石埡建安總公司（以下簡(jiǎn)稱“石埡建安總公司”）成立于1984年08月25日，注冊(cè)地位于四川省廣安市岳池縣廣岳大道電力世紀(jì)城西區(qū)一棟13樓，法定代表人為陳XX。經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程施工總承包貳級(jí)；房屋建筑工程施工總承包叁級(jí)；地基與基礎(chǔ)工程、腳手架工程；管道、設(shè)備安裝；室內(nèi)裝飾；銷售建筑材料；設(shè)備租賃；通信線路和設(shè)備安裝；建筑施工勞務(wù)分包；提供建筑安裝技術(shù)咨詢服務(wù)及各工程的勘測(cè)設(shè)計(jì)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；安全生產(chǎn)許可證有效期：2022年9月28日至2025年9月28日；承裝（修、試）電力設(shè)施許可證有效期：2019年12月28日至2025年12月29日，承裝類二級(jí)、承修類二級(jí)、承試類二級(jí)。

（四）內(nèi)蒙古康遠(yuǎn)工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“康遠(yuǎn)監(jiān)理公司”）成立于2001年01月15日，注冊(cè)地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市賽罕區(qū)金橋開(kāi)發(fā)區(qū)世紀(jì)六路萬(wàn)豪名園A1號(hào)樓，法定代表人為貝XX。經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；單建式人防工程監(jiān)理；小微型客車租賃經(jīng)營(yíng)服務(wù)；工程管理服務(wù)；規(guī)劃設(shè)計(jì)管理；招投標(biāo)代理服務(wù)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；軟件開(kāi)發(fā)；住房租賃；非居住房地產(chǎn)租賃；園林綠化工程施工；工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)有效期：2018年5月2日至2023年5月2日，市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)、通信工程監(jiān)理乙級(jí)、機(jī)電安裝工程監(jiān)理乙級(jí)、房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、電力工程監(jiān)理甲級(jí)。

二、工程發(fā)包流程情況

事故發(fā)生在內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司包頭供電分公司包風(fēng)2（包頭后山風(fēng)電匯集二期）500千伏輸變電工程-線路工程三標(biāo)段，工程由內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司于2023年6月9日發(fā)包給內(nèi)蒙古送變電有限責(zé)任公司總承包，2023年11月13日內(nèi)蒙古送變電有限責(zé)任公司與四川省岳池縣石埡建安總公司簽訂項(xiàng)目組塔架線（標(biāo)段一）勞務(wù)分包合同。該項(xiàng)目的監(jiān)理單位為內(nèi)蒙古康遠(yuǎn)工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。

三、安全管理情況

內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司包頭供電分公司、內(nèi)蒙古送變電有限責(zé)任公司、四川省岳池縣石埡建安總公司均簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，協(xié)議中明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

四、直接經(jīng)濟(jì)損失

表1 ?人員死亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

五、事故經(jīng)過(guò)

2024年3月11日早上7時(shí)許，四川省岳池縣石埡建安總公司項(xiàng)目組長(zhǎng)何XX召開(kāi)班前會(huì)強(qiáng)調(diào)了上塔作業(yè)時(shí)的安全注意事項(xiàng)，組織班組人員到N448塔進(jìn)行修塔補(bǔ)料，安排胡XX、楊XX、楊XX、巫XXX四人到N448塔約34m高的中橫擔(dān)處裝斜撐鐵，龍X、金XX、吾XXX到約10m高的一層平臺(tái)處裝斜撐鐵，其他人員在地面配合轉(zhuǎn)運(yùn)材料和工器具。安裝作業(yè)正常開(kāi)展至10時(shí)20分許，胡XX在作業(yè)時(shí)突然從約34米高的位置墜落地面，倒在四個(gè)塔座的中心位置。

六、事故救援和報(bào)告情況

事故發(fā)生后，金XX從鐵塔一層平臺(tái)下來(lái)后，于10時(shí)20分許撥打了120急救電話，120于11時(shí)許到現(xiàn)場(chǎng)搶救判定胡XX瞳孔已散，隨后送往包鋼三醫(yī)院進(jìn)一步救治，12時(shí)40分許醫(yī)院宣布胡XX搶救無(wú)效死亡。

昆區(qū)公安分局于11時(shí)31分許接市公安局110指揮中心派警電話，并派警前往包鋼三醫(yī)院核實(shí)情況，12時(shí)35分許，區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)公安分局情指中心報(bào)告該起事故。

七、胡XX尸體解剖鑒定結(jié)果及生前身體健康狀況

（一）根據(jù)公安部門提供的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》{（包昆）公（刑技）鑒（尸檢）字[2024]057號(hào)}證實(shí)：胡XX符合高墜導(dǎo)致顱腦損傷，胸腹部臟器破裂死亡。

（二）2014年9月24日，胡XX被浙江省衢州市江山市疾病預(yù)防控制中心診斷為艾滋病患者。

（三）2016年4月8日，胡XX被云南省大理白族自治州賓川縣公安局州城派出所發(fā)現(xiàn)濫用毒品海洛因。

八、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

技術(shù)專家組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，勘查記錄如下：

（一）N448樁號(hào)塔型為：SJC1-27，鐵塔全高57.1米，總重53.1噸。

（二）鐵塔基礎(chǔ)施工于2023年9月結(jié)束，2024年3月開(kāi)始鐵塔吊裝組立。2024年3月11日，該鐵塔組立吊裝已全部結(jié)束。事故發(fā)生時(shí)處于螺栓緊固、鐵塔補(bǔ)料階段。

（三）施工場(chǎng)地除了所需補(bǔ)料的角鋼外無(wú)任何工器具及材料，所需補(bǔ)料的角鋼已放置到左下橫擔(dān)處。

（四）胡XX佩戴的安全帽在墜落后帽殼與頭箍已解體，散落在墜落點(diǎn)周圍。

（五）安全帶組件完整、無(wú)短缺、未見(jiàn)破損。

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圖1??N448鐵塔情況

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圖2??安全帽帽殼及頭箍

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圖3??胡XX高處作業(yè)佩戴的安全帶

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圖4 ?胡XX高處作業(yè)證

九、事故發(fā)生的原因

因現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)控視頻，且事發(fā)時(shí)無(wú)直接目擊者，事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真計(jì)算分析研究，同時(shí)依據(jù)技術(shù)鑒定分析結(jié)果得出：

胡XX長(zhǎng)期從事供電鐵塔搭設(shè)作業(yè)，持有高處作業(yè)證，具備獨(dú)立作業(yè)的能力和應(yīng)有的安全知識(shí)。通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)胡XX高處作業(yè)時(shí)佩戴的安全帶進(jìn)行檢查，事故發(fā)生時(shí)，安全帶兩條肩帶均未起到防墜落作用，推斷事故發(fā)生時(shí)胡XX未按規(guī)定使用安全防護(hù)用品，墜落瞬間五點(diǎn)雙鉤安全帶未交替配掛為無(wú)防護(hù)狀態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。

十、事故性質(zhì)

根據(jù)以上調(diào)查分析結(jié)果，胡XX作為一名常年從事高處作業(yè)的專業(yè)技術(shù)工人，在班前會(huì)已經(jīng)強(qiáng)調(diào)上塔安全的前提下，事發(fā)時(shí)仍不按規(guī)定使用安全帶，導(dǎo)致其在無(wú)防護(hù)狀態(tài)下從高處墜落。經(jīng)公安部門調(diào)查認(rèn)定：胡XX生前患有HIV疾病并且有吸毒史，據(jù)其妻儲(chǔ)X在詢問(wèn)筆錄中敘述胡XX在事發(fā)前幾天精神異常；工友趙X在詢問(wèn)筆錄中敘述胡XX在事發(fā)前幾天曾詢問(wèn)保險(xiǎn)和賠付之類的問(wèn)題，同時(shí)根據(jù)其在事發(fā)前留有遺書(shū)的內(nèi)容，推斷胡XX存在自殺傾向，應(yīng)屬個(gè)人主觀故意行為。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建輸變電工程四川省岳池縣石埡建安總公司“3.11”一般高處墜落事故是一起非生產(chǎn)安全事故。

十一、事故防范措施

針對(duì)本次事故，四川省岳池縣石埡建安總公司要嚴(yán)格貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針，要密切關(guān)注作業(yè)人員的思想行為及身體健康狀況，避免發(fā)生類似事故。

事故調(diào)查組

事故調(diào)查組成員簽名：