2021年4月24日16時左右，昆區(qū)鑫港源順物流園內(nèi)發(fā)生一起螺紋鋼從堆垛滾落碾壓1名工人受傷后搶救無效死亡的事故。死亡人員系包頭市招友商貿(mào)有限公司（租用鑫港源順物流園貨位從事鋼材貿(mào)易）吊裝工。

接到事故報告后，昆區(qū)政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)立即成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會、包頭金屬深加工園區(qū)管委會組成的“包頭市招友商貿(mào)有限公司‘4.24’起重傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請三名技術(shù)專家參與事故調(diào)查。調(diào)查組本著科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調(diào)查取證。現(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故責任單位基本情況：

1、事故單位名稱：包頭市招友商貿(mào)有限公司

2、法定代表人：王X

3、統(tǒng)一社會信用代碼：91150203MA0N4C475K

4、類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

5、注 冊 資 金：人民幣壹仟萬元

6、住所：鑫港源順物流園內(nèi)綜合2號樓

7、營 業(yè) 期 限：自2017年02月10日至2037年02月09日

8、經(jīng) 營 范 圍：（詳見營業(yè)執(zhí)照）?

二、事 故 性 質(zhì)：一般責任事故

三、事 故 類 別：起重傷害

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況：

五、事故相關(guān)單位簡介：

內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司于2013年6月17日正式成立，法人代表王X，公司位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)卜爾汗圖鎮(zhèn)682-683公里處內(nèi)蒙古鑫港源順物流園區(qū)，注冊資本：人民幣叁仟萬元整。

公司主營房屋租賃、場地租賃、市場管理、物流配送及物流配送信息咨詢；倉儲服務(wù)；機械設(shè)備、電器設(shè)備、建材、五金機電、勞保用品的銷售；金屬加工；清潔服務(wù)。 ??????????????

六、貨位租賃情況：

2020年11月30日，內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司（以下簡稱甲方）與包頭市招友商貿(mào)有限公司（以下簡稱乙方）簽定貨位租賃合同，內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司將物流園區(qū)D區(qū)的東7號貨位租賃給包頭市招友商貿(mào)有限公司作為鋼材倉儲、加工、開平、辦公及生活附屬設(shè)施使用，甲乙雙方約定租賃期限為13個月，租期至2021年12月31日止，租賃費用為柒萬元每年。

七、事故經(jīng)過及救援情況：

2021年4月24日16時左右，包頭市招友商貿(mào)有限公司郭XX和宋X用10T門式起重機把27捆Φ25毫米螺紋鋼裝車,螺紋鋼垛高1.97米。吊裝完第18捆螺紋鋼后，繼續(xù)吊裝堆垛南側(cè)邊上的三捆螺紋鋼（第19、20、21捆），郭XX和宋X配合利用起重機三個吊裝鉤分別把南側(cè)三捆螺紋鋼勾起，宋X分別把2根鋼絲繩從勾起的螺紋鋼下面橫著穿過，郭XX站在北邊把2根鋼絲繩揪出，后又相互配合由東向西把兩根鋼絲繩拉至螺紋鋼兩邊（為了起吊平衡），郭XX用遙控器操控起重機把吊裝鉤頭擺正后，把四個吊裝鉤分別掛在鋼絲繩的四個繩環(huán)上，郭XX和宋X從螺紋鋼堆垛上往下走（郭XX在前，宋X在后），郭XX在往下走的同時按下起重機遙控器鉤頭起升按鈕，此時起重機吊裝著三捆螺紋鋼緩慢起升，起升后被壓在三捆螺紋鋼下面的一捆螺紋鋼突然發(fā)生滾落，將正在螺紋鋼堆垛上往下走的宋X碾壓摔倒，郭XX看到后趕緊叫保管員王X一起搶救宋X，王X聽到呼救后馬上跑過來，郭XX同時操控起重機把吊起的三捆螺紋鋼移到東側(cè)并把吊裝用的鋼絲繩抽出，郭XX又操控起重機移動至壓在宋X身上的那捆螺紋鋼上方，隨后和王X配合將鋼絲繩穿到螺紋鋼下方并拉到鋼頭兩邊，然后把四個吊鉤分別掛在鋼絲繩的四個繩環(huán)上，由郭XX操控起重機把那捆螺紋鋼從宋X身上吊起，把宋X救出。王X隨后撥打了急救電話“120”，“120”到場后把宋X送往包醫(yī)一附院進行救治。2021年4月24日19時50分，包醫(yī)一附宣布宋X死亡。

八、事故原因：

事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進行了仔細的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真分析研究后認定：

1、直接原因：

門式起重機地面操作人員郭XX在吊裝工（事發(fā)時兼任司索工作）宋X未離開螺紋鋼堆垛到達安全區(qū)域時操作起重機起吊螺紋鋼，導(dǎo)致垛堆上的螺紋鋼滾落碾壓到宋X,致使其摔倒受傷后搶救無效死亡。

2、間接原因：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（1）包頭市招友商貿(mào)有限公司現(xiàn)場隱患排查不到位，貨場螺紋鋼的碼堆不規(guī)范，沒有按照“金子塔”式和“井字型”堆碼。

（2）包頭市招友商貿(mào)有限公司對作業(yè)人員安全教育不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄。

（3）內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司安全監(jiān)管不到位，日常安檢雖然發(fā)現(xiàn)租賃方在作業(yè)過程中存在安全隱患,但未督促落實整改。

九、事故性質(zhì):

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：包頭市招友商貿(mào)有限公司“4.24”起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

十、事故責任分析及對事故責任人、責任單位的處理建議：

1、郭XX（身份證：14220219700117XXXX）：包頭市招友商貿(mào)有限公司吊裝工。違章作業(yè)，在吊裝工（事發(fā)時兼任司索工作）宋X未離開螺紋鋼堆垛到達安全區(qū)域時操作起重機起吊螺紋鋼，導(dǎo)致垛堆上的螺紋鋼滾落碾壓到宋X，致使其摔倒受傷后搶救無效死亡。違反了內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司《行車工操作注意事項》第5條、“吊物重量接近或大于允許負荷時，要進行估吊：先將吊物提升至0.5米左右，仔細檢查鋼繩、行車，并在確認司索工處于安全位置及狀態(tài)安全后才能起吊；”之規(guī)定，建議包頭市招友商貿(mào)有限公司對其進行處理并將處理結(jié)果報昆區(qū)應(yīng)急管理局。

2、王X（身份證：15030319880120XXXX）：包頭市招友商貿(mào)有限公司法定代表人。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責。未能及時教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。”、第十八條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：第（一）項“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；”之規(guī)定，建議對王X處以行政罰款。

3、包頭市招友商貿(mào)有限公司安全管理不善，安全培訓(xùn)教育不夠，安全檢查不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對包頭市招友商貿(mào)有限公司處以行政罰款。?

4、內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司將營業(yè)場所租賃給包頭市招友商貿(mào)有限公司從事鋼材貿(mào)易，在日常安檢中發(fā)現(xiàn)有安全隱患但未及時督促落實整改，監(jiān)管流于形式，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責;生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改。”依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處一萬元以下的罰款;逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓。”之規(guī)定，建議對內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司及武XX（內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司總經(jīng)理）處以行政罰款。

5、本起事故中如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????

十一、防范措施:

1、包頭市招友商貿(mào)有限公司要認真吸取事故教訓(xùn)，切實查找存在的隱患和不足并整改落實。

2、包頭市招友商貿(mào)有限公司要認真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴抓落實，避免類似事故再次發(fā)生。

3、內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司今后要對所有進入物流園區(qū)的單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，加大安檢力度，發(fā)現(xiàn)隱患及時督促落實整改，避免各類事故發(fā)生。

事故調(diào)查組

2021年5月14日