行政復議申請書(公民/法人或者其他組織)

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申請人：（姓名） ??????性別?????出生年月????????

身份證（其他有效證件）號碼???????工作單位??????

住所（聯系地址） ????????郵政編碼 ????電話 ????

[（法人或者其他組織）（名稱） ????????????????????????????????????

住所（聯系地址） ????????郵政編碼 ????電話 ????

法定代表人或者主要負責人（姓名） ???職務 ??????

委托代理人：（姓名） ????????電話 ????????????????????????????

被申請人：（名稱） ???????????????????????????????????????????????????

行政復議請求：???????????????????????????????????????????????????????

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事實和理由：???????????????????????????????????????????????????????????

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此致

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（行政復議機關名稱） ?

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附件：1.申請書副本?????份

??????2.申請人身份證明材料復議件

??????3.其他有關材料????份

4.授權委托書(有委托代理人的)

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???????????????申請人(簽名或者蓋章)：???????????????

?????????????（申請行政復議的日期）??????年???月??日

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