包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司“5.05”

起重傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

2022年5月5日10時(shí)17分左右，在昆區(qū)金屬深加工園區(qū)內(nèi)包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，事故造成一名工人受傷后搶救無(wú)效死亡。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會(huì)、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘察現(xiàn)場(chǎng)并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司‘5.05’起重傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)三名技術(shù)專家及一名法律顧問(wèn)參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故單位及涉事設(shè)備基本情況

1.包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司（以下簡(jiǎn)稱恒基鋼構(gòu)公司）成立于2021年8月6日，公司注冊(cè)資金為500萬(wàn)（人民幣元），法定代表人為高XX，經(jīng)營(yíng)狀態(tài)為存續(xù)，工商注冊(cè)號(hào)為150203023500537，公司位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)金屬深加工園區(qū)；

經(jīng)營(yíng)范圍：包括金屬結(jié)構(gòu)制造;金屬結(jié)構(gòu)銷售;建筑材料銷售;模具銷售;輕質(zhì)建筑材料銷售;建筑材料生產(chǎn)專用機(jī)械制造;輕質(zhì)建筑材料制造;鋼壓延加工;建筑工程用機(jī)械銷售;建筑用金屬配件銷售;建筑用金屬配件制造;建筑用石加工;建筑裝飾、水暖管道零件及其他建筑用金屬制品制造;建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售;通用零部件制造;五金產(chǎn)品零售;建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃;儀器儀表銷售;集裝箱制造;集裝箱銷售;金屬制品銷售;機(jī)械設(shè)備租賃;機(jī)械電氣設(shè)備銷售;保溫材料銷售;電力電子元器件銷售;集裝箱租賃服務(wù);銷售代理;貿(mào)易經(jīng)紀(jì);

2.涉事設(shè)備為7#電動(dòng)單梁起重機(jī)。型號(hào)：LDHZ 5-22.5 A3,經(jīng)包頭市特種設(shè)備檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：BTQS2020-00239），有效期至2022年9月。

二、事故相關(guān)單位基本情況

包頭市匯卓人力資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱匯卓人力公司）成立于2019年1月25日，注冊(cè)資本為200萬(wàn)（人民幣元），法定代表人為馬XX，工商注冊(cè)號(hào)為150202021105039，公司地址位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市東河區(qū)河?xùn)|鎮(zhèn)王大漢村村口東250米南黃線公路北側(cè)； ????????

經(jīng)營(yíng)范圍:包括人力資源服務(wù)；電腦產(chǎn)品、監(jiān)控安防設(shè)備的銷售；企業(yè)管理咨詢服務(wù)；代理記賬、稅務(wù)咨詢、家政服務(wù)、商品包裝及裝飾服務(wù)、倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)(不含危險(xiǎn)品)；公共禮儀服務(wù)；人力資源信息咨詢；企業(yè)形象策劃；市場(chǎng)分析調(diào)查；人才供求信息咨詢服務(wù)；開展人才素質(zhì)測(cè)評(píng)；建筑工程、公路工程、水利水電工程、市政工程、園林綠化工程、道路照明工程；建筑材料批發(fā)、零售；建筑勞務(wù)分包（不含勞務(wù)派遣）；工程機(jī)械設(shè)備租賃；電信移動(dòng)、固定電話、寬帶、互聯(lián)網(wǎng)入網(wǎng)服務(wù)；電信話費(fèi)代收業(yè)務(wù)及通信卡、充值卡銷售業(yè)務(wù)（憑相關(guān)合同在有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)）；勞務(wù)派遣（憑勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)）；人才中介服務(wù)（憑許可證經(jīng)營(yíng)）。

三、勞務(wù)派遣承包情況

恒基鋼構(gòu)公司與匯卓人力公司簽訂了勞務(wù)派遣協(xié)議書，由匯卓人力公司于2022年4月10日向恒基鋼構(gòu)公司派出勞務(wù)人員馬X。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

五、事故經(jīng)過(guò)、救援及報(bào)告情況

1.事故經(jīng)過(guò)

根據(jù)恒基鋼構(gòu)公司視頻監(jiān)控顯示：2022年5月5日上午10時(shí)18分（視頻監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間，與北京時(shí)間對(duì)比一致）左右，匯卓人力公司勞務(wù)派遣人員馬X在恒基鋼構(gòu)公司作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為與另一作業(yè)人員（張XX）配合對(duì)鋼制步梯進(jìn)行加工，在使用橋式起重機(jī)對(duì)鋼制步梯進(jìn)行吊運(yùn)擺放后抽索的過(guò)程中，吊裝鏈與鋼制步梯勾掛導(dǎo)致其傾倒，致使馬X被擠壓受傷。

2.事故救援

事故發(fā)生后，恒基鋼構(gòu)公司派人用私家車將馬X送至包醫(yī)一附院進(jìn)行救治，2022年5月5日15時(shí)54分，醫(yī)院宣布馬X搶救無(wú)效死亡。

3.事故報(bào)告

2022年5月5日18時(shí)20分，經(jīng)事故單位相關(guān)負(fù)責(zé)人和死者家屬在醫(yī)院協(xié)商，決定由死者姐夫張X報(bào)案。

六、事故原因

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問(wèn)，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因：

馬X在使用橋式起重機(jī)對(duì)鋼制步梯進(jìn)行吊運(yùn)擺放后抽索的過(guò)程中，未妥善處置保證抽索過(guò)程中吊裝鏈與鋼制步梯分離；未對(duì)擺放形式導(dǎo)致重心偏高的鋼制步梯進(jìn)行安全支護(hù)及站位不當(dāng)?shù)那闆r下進(jìn)行作業(yè)，吊裝鏈提升中與鋼制步梯勾掛導(dǎo)致傾倒對(duì)其形成擠壓。

（二）間接原因：

1、包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司安全組織機(jī)構(gòu)不健全、不完善，無(wú)專職安全管理人員。

2、包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司安全管理不到位，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。

3、包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司安全培訓(xùn)教育不到位，新入職員工未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)上崗作業(yè)。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

七、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：包頭

市恒基鋼構(gòu)有限公司“5.05”起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、事故責(zé)任分析及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不予追責(zé)人員（1人）

馬X（身份證：15062219950613XXXX）：包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司勞務(wù)派遣工。違章作業(yè)，未妥善處置保證抽索過(guò)程中吊裝鏈與鋼制步梯分離；未對(duì)擺放形式不正確導(dǎo)致重心偏高的鋼制步梯進(jìn)行安全支護(hù)及站位不當(dāng)?shù)那闆r下進(jìn)行作業(yè)，負(fù)事故主要責(zé)任。違反了“GB/T 6067.1-2010《起重機(jī)械安全規(guī)程 第1部分：總則》17.2.5 C) 2）條：起吊過(guò)程中要注意：載荷和鋼絲繩不得與任何障礙物刮碰”的規(guī)定,鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議行政處罰人員（1人）

高XX（身份證：13112819850620XXXX）：包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司法定代表人兼安全員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；員工受傷后經(jīng)搶救無(wú)效死亡后兩小時(shí)后才和家屬協(xié)商報(bào)案，屬遲報(bào)事故。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”、第二十一條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。”依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《條例》第三十五條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款”：第二項(xiàng)“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人遲報(bào)事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；漏報(bào)事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款。”、依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對(duì)高XX按照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》上限兩項(xiàng)合并處以行政罰款。

（三）建議行政處罰單位（1個(gè)）

包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司安全組織機(jī)構(gòu)不完善，安全管理不到位，安全管理人員缺失，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全隱患，沒有及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，安全培訓(xùn)教育不夠，安全檢查不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實(shí)不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司按照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》上限處以行政罰款。

（四）按照“內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管委會(huì)安全環(huán)保部崗位職責(zé)”(2017年7月4日發(fā))的相關(guān)內(nèi)容，建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)園區(qū)管委會(huì)相關(guān)公職人員履職情況開展調(diào)查。

?（五）本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案?jìng)刹椤?/span> ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

九、防范措施

1.?包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)查找存在的隱患和不足并整改落實(shí)。

2.?包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實(shí)，避免類似事故再次發(fā)生。

3.?包頭市恒基鋼構(gòu)有限公司要加強(qiáng)內(nèi)部管理，對(duì)員工不斷進(jìn)行培訓(xùn)教育，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證從業(yè)人員具備必要的生產(chǎn)安全知識(shí)，提高員工防范事故意識(shí)和處理事故能力。

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事故調(diào)查組

2022年?5?月?25?日

事故調(diào)查組成員簽名：