京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司“2·27”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

2022年2月27日17時10分許，昆區(qū)金屬深加工園區(qū)內(nèi)京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司勞務(wù)分包的河南宏瑞防腐安裝有限公司通威二期防腐保溫工程，一名工人在精餾區(qū)AB軸3線9米平臺進行防腐保溫工作量統(tǒng)計時，不慎從平臺高處墜落死亡。

接到事故報告后，包頭市應(yīng)急管理局、內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會等單位負責人及專家組成員趕赴事發(fā)生單位指導救援、勘查現(xiàn)場并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司‘2·27’高處墜落死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”），同時邀請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調(diào)查取證,討論分析?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事 故 性 質(zhì)：一般責任事故

二、事 故 類 別：高處墜落

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況：

四、事故單位簡介

1.京準(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司：辦公位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)幸福路4號街坊惠眾綜合樓東附樓二樓，于2020年07月30日在包頭市青山區(qū)市場監(jiān)督管理局注冊成立，注冊資本為1000（萬元），為客戶提供好的產(chǎn)品和技術(shù)支持、健全的售后服務(wù)。

公司經(jīng)營范圍：經(jīng)營勞務(wù)派遣；勞務(wù)外包；企業(yè)管理及咨詢服務(wù)、企業(yè)策劃；技術(shù)推廣服務(wù)；市場調(diào)查；家政服務(wù)、勞務(wù)服務(wù)；貨物裝卸；人力資源信息咨詢；保潔服務(wù)；酒店管理；物業(yè)服務(wù)；生產(chǎn)線承包等。

2.四川諾嘉建設(shè)工程有限公司：四川諾嘉建設(shè)工程有限公司成立于2017年9月13日，注冊資本伍仟萬元整，公司位于四川省成都市金牛區(qū)一環(huán)路北三段100號1棟1單元5層25號，公司經(jīng)營許可項目具體包括：各類工程建設(shè)活動；建設(shè)工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；電力設(shè)施承裝、承修、承試；建設(shè)工程設(shè)計；水利工程建設(shè)監(jiān)理；水運工程監(jiān)理；消防設(shè)施工程施工；建筑智能化工程施工；住宅室內(nèi)裝飾裝修；文物保護工程施工。

五、工程發(fā)包情況

1、京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司服務(wù)分包情況：

2021年4月30日，內(nèi)蒙古通威高純晶硅有限公司與河南省宏瑞防腐安裝公司簽訂了工程發(fā)包合同，將光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）防腐保溫工程發(fā)包給河南省宏瑞防腐安裝公司，暫定簽約總價為 4280萬元（肆仟貳佰捌拾萬元整）。河南省宏瑞防腐安裝有限公司承包此工程后，于2021年4月30日與京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司簽訂外包服務(wù)合同，雙方約定由京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司派駐符合要求的服務(wù)人員，甲方（河南省宏瑞防腐安裝有限公司）將外包項目和外包服務(wù)正式運作前，將服務(wù)內(nèi)容告知乙方（京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司)。

2、中國化學工程第六建設(shè)有限公司承包光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）機電設(shè)備安裝工程情況:

2021年 6月11日，內(nèi)蒙古通威高純晶硅有限公司與中國化學工程第六建設(shè)有限公司簽訂了工程發(fā)包合同，將光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）靜電設(shè)備工程發(fā)包給中國化學工程第六建設(shè)有限公司施工，合同施工范圍包括還原、循環(huán)水系統(tǒng)、冷凍站、精餾、中水回用、循環(huán)水站、廢氣處理、球罐區(qū)、污水處理、高鹽廢水、配電室、事故水池、裝置機柜間等，暫定簽約總價為 ?1000萬元 （壹仟萬元整），工程計劃在2021年6月15日開工并于2022年7月30日竣工。

3、四川諾嘉建設(shè)工程有限公司專業(yè)分包光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）鋼結(jié)構(gòu)安裝工程情況:

2021年 9月14日，內(nèi)蒙古通威高純晶硅有限公司將光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）鋼結(jié)構(gòu)安裝工程發(fā)包給中國二冶集團有限公司并由四川諾嘉建設(shè)工程有限公司對鋼結(jié)構(gòu)安裝工程進行專業(yè)分包，合同總價10788495.15元（壹仟零柒拾捌萬捌千肆佰玖拾伍元壹角伍分），計劃開工日期2021年9月16日，計劃竣工日期2022年1月14日。

六、事故經(jīng)過、救援及報告情況

2022年2月27日17時10分許包頭市金屬深加工園區(qū)內(nèi)京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司勞務(wù)分包的河南宏瑞防腐安裝有限公司通威二期防腐保溫工程，工人董XX在施工現(xiàn)場負責人段XX的安排下上到精餾區(qū)平臺統(tǒng)計防腐保溫工作量，在精餾區(qū)AB軸3線18米平臺下至9米平臺鋼掛梯位置處，不慎從鋼掛梯旁邊的再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落（高度為9.48米）至零米平臺，施工現(xiàn)場負責人段紅志當時在零米平臺做同樣的工作，當回頭看到墜落的董XX時，便開始大聲喊人并施救，同時撥打急救電話。120到場后將董XX送到包鋼三醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場負責人段XX進行了逐級上報，接到事故報告后昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會、包頭市金屬深加工園區(qū)管委會、昆區(qū)政府辦、包頭市應(yīng)急管理局等部門工作人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場開始應(yīng)急處置并調(diào)查取證。

?七、事故原因分析

事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進行了仔細的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真分析研究后認定：

（一）直接原因

1、董XX違章作業(yè)，安全意識淡薄，在進行防腐保溫工作量統(tǒng)計，上下鋼掛梯及再沸器臨邊、洞口區(qū)域時，未正確使用安全帶、防墜器，導致自己從精餾區(qū)AB軸3線9米平臺再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落至零米平臺死亡。

2、精餾塔AB軸3線二層9米平臺安裝再沸器時預留縫隙洞口用竹跳板遮蓋，采用安全措施不當。 ????????????????????????????????

（二）間接原因

1、京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司安全教育不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

2、四川諾嘉建設(shè)工程有限公司安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場的安全隱患。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司‘2·27’高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

九、事故責任分析及對事故責任人、責任單位的處理建議

（一）不予追責人員（1人）

董XX（身份證：15022119950417XXXX）?：京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司工人。安全意識淡薄，在進行防腐保溫工作量統(tǒng)計上下鋼掛梯時未正確使用安全帶（其在墜落至地面時，安全帶的繩索在腰部處于盤掛狀態(tài)）、防墜器，導致自己從9米平臺再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落至零米平臺死亡，負事故主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規(guī)定,鑒于董XX在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議給予行政處罰人員（3人）

1.段XX（身份證：41072819830604XXXX）：京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司通威二期施工現(xiàn)場負責人。作為施工現(xiàn)場負責人不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識，沒有盡到安全監(jiān)督檢查責任，在指派董XX上到精餾平臺統(tǒng)計防腐工作量時沒有安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施導致事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。其他負責人對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責。”的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》”??第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對段XX處以行政罰款同時建議暫停其京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司通威二期施工現(xiàn)場負責人的職務(wù)。

2.賈XX（身份證：15020419590425XXXX）：京準（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司法定代表人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，負主要領(lǐng)導責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。其他負責人對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責。”、第二十一條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對賈XX處以行政罰款。

3.苗XX（身份證：15272619780212XXXX）：四川諾嘉建設(shè)工程有限公司施工現(xiàn)場總負責人（法定代表人授權(quán)委托）。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。其他負責人對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責。”、第二十一條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對苗XX處以行政罰款。

（三）建議給予行政處罰單位（2個）

1.京準(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司安全管理不到位，安全管理人員缺失，沒有及時發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全隱患，沒有及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，安全培訓教育不到位，相關(guān)人員管理職責不清，安全培訓教育不夠，安全檢查不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對京準(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司處以行政罰款。

2.四川諾嘉建設(shè)工程有限公司安全檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：第（五)項“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對四川諾嘉建設(shè)工程有限公司處以行政罰款。

（三）按照“內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管委會安全環(huán)保部崗位職責”(2017年7月4日發(fā))的相關(guān)規(guī)定，建議區(qū)紀委監(jiān)委對園區(qū)管委會相關(guān)公職人員履職情況開展調(diào)查。

?（四）本起事故中如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????

十、防范措施

1.?京準(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司要認真吸取事故教訓，切實查找存在的隱患和不足并整改落實。

2.?京準(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司要認真學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴抓落實，避免類似事故再次發(fā)生。

3．四川諾嘉建設(shè)工程有限公司要對施工現(xiàn)場進行拉網(wǎng)式排查，堅決杜絕事故隱患存在，避免發(fā)生類似事故。