昆河鎮(zhèn)孟家梁村小組出租院內包頭市達順機動車檢測技術有限公司“11.8”一般觸電死亡
事故調查報告
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包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調查組
2024年1月16日
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昆都侖
昆河鎮(zhèn)孟家梁村小組出租院內包頭市達順機動車檢測技術有限公司“11.8”一般觸電死亡事故調查報告目錄
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（二）建議行政處罰人員（1人）企業(yè)內部處理人員（2人） 13
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2023年11月8日14時許，昆區(qū)昆河鎮(zhèn)孟家梁村小組一出租院內包頭市達順機動車檢測技術有限公司在未取得任何手續(xù)的情況下，雇傭三名工人違法搭建彩鋼板房移動腳手架時，觸碰高壓線被擊中，三人送往包鋼醫(yī)院救治，一人于2023年11月9日1時49分搶救無效死亡，其余兩人無生命危險，留院治療。事故造成直接經濟損失（不含行政罰款）約 35萬元。接到事故報告后，昆河鎮(zhèn)、區(qū)公安分局、區(qū)應急管理局、區(qū)總工會等單位負責人及專家組成員趕赴現(xiàn)場并召開事故調查處理調度會。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2023年11月21日成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的“昆河鎮(zhèn)孟家梁村小組出租院內包頭市達順機動車檢測技術有限公司‘11.8’一般觸電死亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），同時聘請三名技術專家及一名法律顧問參與事故調查。
事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質，并針對事故原因提出了防范建議。經認定，昆河鎮(zhèn)孟家梁村小組出租院內包頭市達順機動車檢測技術有限公司“11.8”一般觸電死亡事故是一起因從業(yè)人員入廠教育不到位，違章操作造成的一般生產安全遲報責任事故。現(xiàn)報告如下：
包頭市達順機動車檢測技術有限公司成立于2022年12月27日，位于內蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)昆河鎮(zhèn)宋召公路與黃河大街交匯處南500米，企業(yè)注冊資本100萬人民幣，經營范圍：機動車檢驗檢測服務；特種設備檢驗檢測；保險代理業(yè)務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準），一般項目：機動車修理和維護，食品銷售（僅銷售預包裝食品）；洗車服務。
二、場地承包情況
2022年12月13日，邢XX與昆河鎮(zhèn)勝利村村民委員會孟家梁村小組簽訂承包合同，約定場地承包期限為十五年（2023年1月1日至2037年12月31日，共計6.7畝），年租金貳萬元（3000元/畝）。
邢XX未與昆河鎮(zhèn)勝利村村民委員會孟家梁村小組簽訂專門的安全管理協(xié)議，也未在租賃合同中明確各自的安全生產管理職責。
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圖一、承包合同首頁
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圖二、承包合同第二頁
涉事設備設施：包鋼動供總廠315高壓線35kV架空輸電線路（32號桿到33號桿之間）。
包鋼動供總廠負責315高壓線路是從橋西變電所到黃河變電所，電壓等級是35千伏，事故發(fā)生在該線路32號桿到33號桿之間。事故發(fā)生后對該線路涉事路徑導線與地面的最小距離進行測量約6.07m，滿足GB 50061-2010《66KV及以下架空電力線路設計規(guī)范》12.0.7中6m要求，電桿上懸掛了必要的安全警示標識。
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圖三 電桿安全警示標識
三、人員傷亡和直接經濟損失情況
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表1??受傷人員和直接經濟損失測算
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表2?受傷人員和直接經濟損失測算
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表3?死亡人員和直接經濟損失測算
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四、事故經過
包頭市達順機動車檢測技術有限公司法定代表人邢XX口頭臨時雇傭阮XX、樊XX、樊XX安裝彩鋼板、補焊檁條。2023年11月8日14時10分許，三人準備將腳手架推到東邊廠房西墻安裝彩鋼板，三人在推動過程中，腳手架頂端東北角立桿與35千伏高壓線的中間線路不滿足安全距離，導致高壓線拉弧放電造成腳手架帶電，將樊XX、樊XX電傷，阮XX左腿掛在腳手架上，腿部著火，院內打掃衛(wèi)生的孫XX看見三名工人的情況后喊在西大門整理圍擋的邢XX說著火了。
五、事故應急處置和應急響應情況
邢XX跑到現(xiàn)場后立即救火，火滅后于14時39分撥打120。15時許，120救護車到達現(xiàn)場，邢XX和孫XX一起把阮XX抬上120救護車，樊XX和樊XX自行走上120救護車，救護車開走后，邢XX和孫XX一同開車也去了包鋼醫(yī)院。16時40分許，邢XX將此起事故報告給昆河鎮(zhèn)村孟家梁村委會負責人王XX。2023年11月9日凌晨1時49分醫(yī)院宣布阮XX搶救無效死亡。
（二）事故接報和應急響應情況
2023年11月8日20時22分，區(qū)應急管理局接到區(qū)公安分局警情通報后，立即將此起事故逐級上報并組織各相關單位負責人趕赴現(xiàn)場進行調查取證。
六、現(xiàn)場勘查情況
2023年11月8日、11月9日，技術分析組分兩次對事故現(xiàn)場進行了勘查，勘查記錄如下：
1.發(fā)生事故地點位于昆都侖區(qū)昆河鎮(zhèn)宋昭公路與黃河大街交叉口南500米路西（包鋼廢鋼門崗東側對面），包頭市達順機動車檢測技術有限公司院內高壓線正下方偏西。
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圖四?死者現(xiàn)場位置
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???????圖五?現(xiàn)場腳手架與35KV線路位置
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圖六?死者現(xiàn)場工作鞋圖片
2.現(xiàn)場使用的腳手架（可拆卸組裝）是包頭市達順機動車檢測技術有限公司提供的，發(fā)生事故時腳手架為三層，高6.02米。
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圖七?現(xiàn)場測量腳手架高度圖片
3.根據詢問筆錄及現(xiàn)場設備設施、施工材料分布情況分析，事發(fā)當天工作是上午、下午安裝東側廠房彩鋼板，當時有3名作業(yè)人員，分別是阮XX、樊XX、樊XX，三人上午將西面廠房東墻彩鋼板封閉作業(yè)完成后，下午14時10分許準備把腳手架從西邊推到東邊安裝彩鋼板，在推動過程中發(fā)生觸電（腳手架未拆解）。
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圖八?現(xiàn)場廠房位置（西廠房、東廠房）
4.根據詢問筆錄和現(xiàn)場痕跡，阮XX在腳手架西南角，樊XX在西北角兩人推，樊XX在東南角前面拉著，三層腳手架東北角的立桿與35千伏高壓線中間線路不滿足安全距離（邢XX筆錄描述），造成高壓線路放電。
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圖九?現(xiàn)場作業(yè)人員手套、腳手架圖片
5.包頭市達順機動車檢測技術有限公司目前尚未投入運營，已在昆區(qū)政務大廳市場監(jiān)督管理局辦理營業(yè)執(zhí)照，未在內蒙古質檢廳認證管理處備案登記，也未在內蒙古生態(tài)環(huán)境廳、內蒙古交管總隊等部門備案。
包頭市達順機動車檢測技術有限公司與阮XX、樊XX、樊XX三人未簽訂雇傭合同，只進行了口頭約定（補焊檁條每人每天400元，安裝彩鋼板每平米7元）。包頭市達順機動車檢測技術有限公司未建立健全安全生產責任制度并制定施工方案，未對阮XX、樊XX、樊XX三人進行安全技術交底、安全教育培訓。
6.2023年5月25日包頭市達順機動車檢測技術有限公司向昆河鎮(zhèn)政府遞交建設報告，因該公司未取得相關手續(xù)，昆河鎮(zhèn)政府未通過該申請，包頭市達順機動車檢測技術有限公司在未取得建設批準的情況下，私自建設鋼結構，昆河鎮(zhèn)人民政府分別于2023年6月19日、2023年7月5日、2023年8月1日先后3次向包頭市達順機動車檢測技術有限公司下達責令整改通知書，要求停止施工并拆除違建鋼結構，2023年8月1日下達責令整改通知書后，包頭市達順機動車檢測技術有限公司負責人表示盡快補辦相關手續(xù)并承諾在補辦手續(xù)期間不開工，此期間昆河鎮(zhèn)執(zhí)法局工作人員不定期到該公司現(xiàn)場巡查，均未發(fā)現(xiàn)動工跡象，事發(fā)時屬該公司私自違規(guī)搭建鋼結構。
七、事故原因分析
事故調查組本著實事求是的原則，對有關人員進行了仔細的調查詢問，對收集到的各種證據進行了認真分析研究同時依據技術鑒定、分析報告得出：
（一）事故直接原因
阮XX、樊XX、樊XX安全意識淡薄、違章操作，在進行施工作業(yè)時，未按照“《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分》（DL409-1991））7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為2.5m?！钡囊?guī)定保證腳手架與高壓架空線路保持必要的安全距離是導致事故發(fā)生的直接原因。
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表4 鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離
1.包頭市達順機動車檢測技術有限公司對彩鋼板安裝作業(yè)活動未能辨識到高壓架空線路下方作業(yè)的危險性并提出安全防范措施。
2.包頭市達順機動車檢測技術有限公司未對入廠作業(yè)人員開展必要的安全培訓工作使之掌握必要的安全操作技能。
3.包頭市達順機動車檢測技術有限公司未建立健全安全生產責任制及制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，同時未制定施工方案并對作業(yè)人員進行安全技術交底。??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????八、對有關責任人員和責任單位的處理建議
1.阮XX（身份證：15262619680711XXXX）：安全意識淡薄、違章作業(yè)，在進行施工作業(yè)時，未能保證腳手架與高壓架空線路保持必要的安全距離，負事故主要責任。違反了《電力設施保護條例（國務院令第239號）》第十七條 “任何單位或個人必須經縣級以上地方電力主管部門批準，并采取安全措施后，方可進行下列作業(yè)或活動：三、小于導線距穿越物體之間的安全距離，通過架空電力線路保護區(qū)；四、在電力電纜線路保護區(qū)內進行作業(yè)。”及《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》（DL409-1991））7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為2.5m的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，故不予追究責任。
2.樊XX、樊XX：安全意識淡薄、在進行施工作業(yè)時，未能保證腳手架與高壓架空線路保持必要的安全距離違章作業(yè)，違反了《電力設施保護條例（國務院令第239號）》第十七條 “任何單位或個人必須經縣級以上地方電力主管部門批準，并采取安全措施后，方可進行下列作業(yè)或活動：三、小于導線距穿越物體之間的安全距離，通過架空電力線路保護區(qū)；四、在電力電纜線路保護區(qū)內進行作業(yè)。”及《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》（DL409-1991））7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為2.5m的規(guī)定，鑒于二人在事故中受傷，建議不予追究責任。
（二）建議行政處罰人員（1人）
邢XX（身份證15020319630206XXXX）：包頭市達順機動車檢測技術有限公司法定代表人，作為企業(yè)主要負責人，對本單位的安全生產工作監(jiān)督檢查不力，安全風險辨識不足；在本單位院內14時10分發(fā)生事故，16時40分才向村委會報告，屬遲報，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生 產工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”、《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責，其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。”及《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告。”依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條“ 生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”及《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條“事故發(fā)生單位主要負責人有《安全生產法》第一百零六條、《條例》第三十五條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款”：第二項“事故發(fā)生單位主要負責人遲報事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；漏報事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款。”的規(guī)定，建議對邢XX兩項合并進行行政處罰。
1.包頭市達順機動車檢測技術有限公司未落實企業(yè)安全主體責任，對彩鋼板安裝作業(yè)活動現(xiàn)場危險因素判斷不到位，未對入廠作業(yè)人員開展必要的安全培訓工作，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”對本起事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對包頭市達順機動車檢測技術有限公司進行行政處罰。?
2.包頭市達順機動車檢測技術有限公司未經行業(yè)主管部門批準在院內進行土建施工。違反了《中華人民共和國建筑法》第六十四條“違反本法規(guī)定，未取得施工許可證或者開工報告未經批準擅自施工的，責令改正，對不符合開工條件的責令停止施工，可以處以罰款。”的規(guī)定，依據《建設工程質量管理條例》第五十七條“違反本條例規(guī)定，建設單位未取得施工許可證或者開工報告未經批準，擅自施工的，責令停止施工，限期改正，處工程合同價款百分之一以上百分之二以下的罰款。”的規(guī)定，建議區(qū)住建局會同上級主管部門對包頭市達順機動車檢測技術有限公司進行處理并將處理結果反饋至區(qū)安委辦。?
（四）責成昆河鎮(zhèn)對孟家梁村小組按照有關規(guī)定進行處理，并將處理結果反饋至區(qū)安委辦。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
（一）包頭市達順機動車檢測技術有限公司
針對本次事故，要加大力度進行整改和事故防范，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生：
一是要加強對施工作業(yè)時可能出現(xiàn)的風險因素進行研判，提前做出安全防范措施。
二是要堅決落實企業(yè)安全主體責任，認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，完善各項安全生產管理制度。
三是加強內部管理，加大對入廠作業(yè)人員的安全培訓力度，使其熟悉相關的生產安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，增強員工防范事故意識和處理事故能力。
（二）昆河鎮(zhèn)及所屬各村委會要對轄區(qū)外租場地加大排查力度，防止發(fā)生安全事故。
一是對不具備安全生產條件或存在安全隱患的承租單位要及時督促其停業(yè)整改。
二是要求各租戶必須及時攜帶相關租賃手續(xù)到屬地主管部門報備。
三是嚴查所有租賃手續(xù)，要求村委會和承租單位簽訂紙質租賃合同，并在合同中明確各自的安全生產管理職責，同時簽訂專門的安全生產管理協(xié)議。
事故調查組成員簽名：
蒙公網安備
15020302000445號
