包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司“1.11”中毒窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告

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2023年1月11日4時(shí)08分，昆區(qū)友誼蔬菜市場(chǎng)保衛(wèi)部負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)兩名夜勤人員不明原因身體不適，隨即報(bào)警。經(jīng)搶救，一人死亡，一人脫離生命危險(xiǎn)。

接到事故報(bào)告后，包頭市住建局、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)住建局、昆區(qū)總工會(huì)、少先路街道辦事處等單位負(fù)責(zé)人及專(zhuān)家組成員趕赴事發(fā)單位勘察現(xiàn)場(chǎng)并召開(kāi)事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司‘1.11’中毒窒息死亡事故”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)五名技術(shù)專(zhuān)家及一名法律顧問(wèn)參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證。現(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故單位簡(jiǎn)介

(一)包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司基本情況：包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司成立于1984年9月1日，注冊(cè)資金780萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為：新鮮蔬菜批發(fā)、新鮮蔬菜零售、新鮮水果批發(fā)、新鮮水果零售等。 ???

(二)內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰净厩闆r：

內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰臼前l(fā)生燃?xì)庑孤┦鹿实拿簹夤艿肋\(yùn)營(yíng)單位，該公司成立于2014年3月，注冊(cè)資金11961萬(wàn)元，現(xiàn)有員工361人。2016年2月，公司取得燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證，許可證編號(hào)：蒙201602010003G，經(jīng)營(yíng)范圍為：昆都侖區(qū)。該公司主要經(jīng)營(yíng)人工煤氣和天然氣的儲(chǔ)、輸、配、售及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。現(xiàn)有居民用戶(hù)共計(jì)191516戶(hù)、工商業(yè)用戶(hù)769戶(hù)?，F(xiàn)有高壓、次高壓管網(wǎng)65余公里、中低壓燃?xì)夤芫W(wǎng)730余公里，年供氣能力15億立方米。

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

三、事故經(jīng)過(guò)、救援及報(bào)告情況

2023年1月10日20時(shí)15分左右，友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班人員王XX巡檢完畢回到值班室，發(fā)現(xiàn)執(zhí)勤人員馬X躺在值班室的地上不能動(dòng)，原因不明，王XX找到張XX、王X并撥打120求救。20時(shí)40分左右，120急救人員將馬X送醫(yī)治療。

2023年1月10日22時(shí)20左右，張XX進(jìn)入值班室給王XX安排工作，發(fā)現(xiàn)王XX在打呼嚕但是叫不醒，后保衛(wèi)科邱XX、蔬菜市場(chǎng)的夜勤也過(guò)來(lái)叫王XX，還是叫不醒，邱XX隨即撥打120求救，同時(shí)撥打110報(bào)警。1月11日0時(shí)左右包鋼醫(yī)院宣布王XX搶救無(wú)效死亡。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)排查及檢測(cè)情況

2023年1月11日1時(shí)48分，昆區(qū)住建局電話(huà)通知內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰疽伤朴腥嗣簹庵卸尽?/span>

內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰揪仍藛T到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故的值班室內(nèi)采暖閥門(mén)井CO含量超標(biāo)，遂立刻對(duì)民族西路段（新光西路-友誼大街480米）管道周?chē)M(jìn)行了全面檢查，排查底店28個(gè)，友誼北街坊6棟樓，各類(lèi)管井64個(gè)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)排查后未發(fā)現(xiàn)其它CO含量超標(biāo)點(diǎn)。

2023年1月11日9時(shí)30分，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查技術(shù)人員會(huì)同內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰揪仍藛T對(duì)周邊各類(lèi)管井、商戶(hù)進(jìn)行了進(jìn)一步排查，經(jīng)排查，友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)西南門(mén)附近20米處民族西路路燈電力線(xiàn)路井內(nèi)CO含量超標(biāo)，西南門(mén)北側(cè)的三個(gè)下水無(wú)反水彎的商戶(hù)室內(nèi)部分隔間CO含量超標(biāo)。同時(shí)，內(nèi)蒙古中浩燃?xì)夤窘档土嗣簹庵鞴艿缐毫?，在此管道根部開(kāi)挖基坑，通過(guò)采取切割斷管方式徹底切斷煤氣來(lái)源。17時(shí)28分完成斷管作業(yè)，通過(guò)儀器檢測(cè)，煤氣主管道周邊居民樓及周?chē)艿谰畠?nèi)CO含量為零。

2023年1月12日8時(shí)，中浩燃?xì)夤緦?duì)疑似泄漏點(diǎn)進(jìn)行基坑開(kāi)挖，16時(shí)20分找到泄漏點(diǎn)。

五、事故原因技術(shù)分析

（一）技術(shù)調(diào)查分析情況

包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)西側(cè)商鋪與民族西路平行，與該商鋪距離約6米敷設(shè)有熱力管溝。管溝與煤氣管道斷裂泄漏點(diǎn)距離約14米，由于煤氣管道斷裂泄漏點(diǎn)最近的熱力管溝位置至發(fā)生事故的值班室距離約82米。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生泄漏的煤氣管道斷裂處位于友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)西南門(mén)西側(cè)20米處，臨近民族西路。管道直埋地下約3米，材質(zhì)為灰口鑄鐵，直徑400毫米，壁厚約13毫米。煤氣管道沿直徑方向環(huán)形斷裂，長(zhǎng)度約為管道周長(zhǎng)的2/3，位于管道的正上方。從坑底及坑壁情況來(lái)看，管道區(qū)域回填土細(xì)實(shí)、均勻，未見(jiàn)垃圾、碎石、磚塊等雜物及木材等軟性物質(zhì)，未見(jiàn)灰土回填等現(xiàn)象。

依據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范》（CJJ33—2005）的：“2.4.2??不得用凍土、垃圾、木材及軟性物質(zhì)回填。管道兩側(cè)及管頂以上?0.5?m內(nèi)的回填土，不得含有碎石、磚塊等雜物，且不得用灰土回填。距管頂?0.5?m?以上的回填土中的石塊不得多于10％?，直徑不得大于?0.1?m?，且均勻分布。2.4.3溝槽的支撐應(yīng)在管道兩側(cè)及管頂以上?0.5?m?回填完畢并壓實(shí)后，在保證安全的情況下進(jìn)行拆除，并以細(xì)砂填實(shí)縫隙。”?管道施工符合規(guī)范要求。

依據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》GB50028-2006中第6.1.6條對(duì)城鎮(zhèn)燃?xì)夤艿赖脑O(shè)計(jì)壓力分級(jí)規(guī)定，該小區(qū)的中壓煤氣管道為規(guī)范中的中壓燃?xì)夤艿乐械?/span>B級(jí)（0.01≤P≤0.2）?！冻擎?zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》GB50028-2006的第6.3.3條對(duì)地下燃?xì)夤艿琅c建筑物、構(gòu)筑物或相鄰管道之間的水平凈距規(guī)定，中壓燃?xì)夤艿乐械?/span>B級(jí)與建筑物基礎(chǔ)的距離是1.0米。第6.3.5條對(duì)輸送濕燃?xì)夤艿溃?guī)定應(yīng)埋設(shè)在土壤冰凍線(xiàn)以下（包頭市區(qū)土壤冰凍線(xiàn)為1.6米）。根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)煤氣管道挖開(kāi)的情況來(lái)看，煤氣管道距建筑物的距離約為20米，與熱力管溝距離約14米，管道埋深約3.0米，符合《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》GB50028-2006中規(guī)定的要求。

（二）調(diào)查了解及查閱資料情況

1.事故調(diào)查組調(diào)取了內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院2023年1月11日1時(shí)10分出具的馬X動(dòng)脈血檢驗(yàn)報(bào)告，PCOHB（碳氧血紅蛋白）檢測(cè)結(jié)果為28.5%，遠(yuǎn)高于參考區(qū)間0-2%的數(shù)值。

2.根據(jù)事故調(diào)查組對(duì)包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司、內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰炯爸苓吷虘?hù)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，了解到發(fā)生斷裂的煤氣管道上方近三年沒(méi)有進(jìn)行過(guò)施工作業(yè)，基本排除因施工造成煤氣管道斷裂。

3.事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及對(duì)內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰镜挠嘘P(guān)人員詢(xún)問(wèn)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生煤氣泄漏的中壓煤氣管道此前未出現(xiàn)泄漏事故。

4.事故調(diào)查組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生事故的煤氣管道為中壓煤氣管道，于1993年1月7日竣工。事故調(diào)查組根據(jù)原包頭鋼鐵公司設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)圖紙（工程號(hào)n809-9102）：1505-4Q244-12材料表發(fā)現(xiàn)，發(fā)生斷裂的中壓煤氣管道為：柔性機(jī)械接口灰口鑄鐵管，管徑Dg400mm。根據(jù)《柔性機(jī)械接口灰口鑄鐵管》(GB/T?6483-1986)表3所列重量參考，設(shè)計(jì)按照A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇管材。參考《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50028-2006）第6.4.6條計(jì)算管道壁厚：在已考慮壁厚減薄系數(shù)、腐蝕或磨蝕附加量等情況下，發(fā)生斷裂的灰口鑄鐵管達(dá)到7.605mm即可滿(mǎn)足設(shè)計(jì)壓力0.05Mpa的供氣要求設(shè)計(jì)，根據(jù)事故調(diào)查組的調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)際運(yùn)行工作最高壓力為0.035MPa。

5.事故調(diào)查組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)《柔性機(jī)械接口灰口鑄鐵管》（GBT?6483-1986）中雖未明確使用年限，但根據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)饧夹g(shù)規(guī)范》GB50494-2009第6.1.2條規(guī)定，“燃?xì)夤艿赖脑O(shè)計(jì)使用年限不少于30年”。發(fā)生斷裂的中壓煤氣管道運(yùn)行30年，使用年限與標(biāo)準(zhǔn)要求相近。2018年12月，內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰靖鶕?jù)用戶(hù)意愿等情況，逐步對(duì)民族西路及包鋼友誼18小區(qū)中壓煤氣管道煤氣用戶(hù)進(jìn)行了天然氣置換，2022年9月，徹底完成了該段管用戶(hù)的天然氣置換；計(jì)劃在2022年10月對(duì)此段焦?fàn)t煤氣管線(xiàn)進(jìn)行切斷、廢除，因疫情形勢(shì)影響，導(dǎo)致斷管作業(yè)延后。

6.事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生斷裂的中壓煤氣管道上方地面為硬化小方磚，無(wú)綠化，一般停留家用乘用車(chē)及零售商小型貨車(chē)，可基本排除重車(chē)碾壓、綠化用水等造成土壤下沉的可能性。

7.事故調(diào)查組對(duì)內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰鞠嚓P(guān)資料進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰局贫嗣簹夤芫W(wǎng)巡線(xiàn)巡查的相關(guān)制度，且員工按照制度要求定期進(jìn)行了管網(wǎng)巡查，巡查時(shí)該段煤氣管道無(wú)煤氣泄漏現(xiàn)象。

8.事故發(fā)生在友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班室，該值班室建成日期不詳（事故單位無(wú)法提供值班室《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》），事故調(diào)查組委托包頭市自然資源局昆都侖區(qū)分局對(duì)事發(fā)的友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班室《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》進(jìn)行查詢(xún)，根據(jù)包頭市自然資源局昆都侖區(qū)分局出具的《關(guān)于對(duì)昆區(qū)友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班室相關(guān)情況的復(fù)函》，認(rèn)定該值班室不屬于包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司1999年辦理的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》的范圍，且該公司未申請(qǐng)辦理過(guò)值班室的建筑規(guī)劃許可（值班室約6m2，室內(nèi)有采暖閥門(mén)井）。

（三）內(nèi)蒙金屬材料研究所出具的燃?xì)夤艿溃ㄩ_(kāi)裂件）檢測(cè)報(bào)告《BHT202301-097》檢測(cè)結(jié)果分析：

1.該燃?xì)夤艿赖拈_(kāi)裂性質(zhì)為宏觀脆性開(kāi)裂。裂源位于內(nèi)壁的點(diǎn)腐蝕坑處，使用過(guò)程中，外部環(huán)境的變化，如溫度、振動(dòng)、壓力等，會(huì)使管道受到拉應(yīng)力或彎曲應(yīng)力作用，從而導(dǎo)致管道沿橫向開(kāi)裂。

2.從宏觀上看，斷面中段位置被腐蝕產(chǎn)物和白色結(jié)晶固體覆蓋，為先期開(kāi)裂區(qū)，在該處斷面上可見(jiàn)凹坑，該凹坑與內(nèi)壁上的點(diǎn)腐蝕坑相連，表明裂源為內(nèi)壁的點(diǎn)腐蝕坑，即該管道的開(kāi)裂起始于內(nèi)壁的點(diǎn)腐蝕坑處。

該管道先期開(kāi)裂區(qū)內(nèi)壁均勻氧化腐蝕程度較輕微，壁厚減薄較少，說(shuō)明均勻腐蝕致壁厚減薄不是管道開(kāi)裂的主要原因。

該管道內(nèi)壁腐蝕形式表現(xiàn)為均勻氧化腐蝕和點(diǎn)腐蝕,氧化腐蝕與周?chē)h(huán)境關(guān)系密切，如大氣、水分等;影響點(diǎn)腐蝕的因素與材料本身的成分、組織、表面狀態(tài)等有關(guān)，更與構(gòu)件所處環(huán)境密切相關(guān)，如介質(zhì)成分、濃度、pH 值、溫度等。該管道輸送的是人工煤氣，人工煤氣的主要成分為烷烴、烯烴、芳烴、一氧化碳和氫氣等，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的使用，材料中元素含量會(huì)發(fā)生變化，使材料老化，從而使材料性能發(fā)生變化、抗彎強(qiáng)度降低等;同時(shí)管內(nèi)介質(zhì)會(huì)腐蝕金屬，使管壁減薄，降低材料的拉彎強(qiáng)度；點(diǎn)腐蝕的存在，不但嚴(yán)重降低材料的強(qiáng)度，而且還會(huì)增加局部應(yīng)力集中，便該處優(yōu)先開(kāi)裂。

從微觀上看，裂源附近存在多個(gè)大小不同、深淺不一的點(diǎn)腐蝕坑，進(jìn)一步說(shuō)明該管道的開(kāi)裂起始于內(nèi)壁的點(diǎn)腐蝕坑。

3.該燃?xì)夤艿阑瘜W(xué)成分所檢項(xiàng)目中 S、P 含量符合 GB 6483-86 的要求;力學(xué)性能所檢項(xiàng)目中硬度測(cè)定值符合 GB 6483-86的要求，抗彎強(qiáng)度測(cè)定值不符合 GB 6483-86 要求，灰鑄鐵的性能特點(diǎn)是脆性大、韌性差，在彎曲應(yīng)力作用下容易發(fā)生脆性開(kāi)裂事故，但由于該零件經(jīng)過(guò)一定時(shí)間使用，材料性能會(huì)受到影響，所以測(cè)定值供參考;金相檢驗(yàn)結(jié)果基體中未見(jiàn)尺寸較大的片狀石墨、粗大組織等容易誘發(fā)開(kāi)裂的材料缺陷。

結(jié)論：

1.該燃?xì)夤艿阑瘜W(xué)成分所檢項(xiàng)目中 S、P 含量符合 GB 6483-86的要求;金相檢驗(yàn)結(jié)果基體中未見(jiàn)尺寸較大的片狀石墨、粗大組織等容易誘發(fā)開(kāi)裂的材料缺陷。

2.該燃?xì)夤艿赖拈_(kāi)裂性質(zhì)為宏觀脆性開(kāi)裂。開(kāi)裂起始于內(nèi)壁的點(diǎn)腐蝕坑。點(diǎn)腐蝕坑處由于壁薄，所能承受的強(qiáng)度低，使用過(guò)程中受外部環(huán)境如溫度、振動(dòng)、壓力等影響，致點(diǎn)腐獨(dú)坑處應(yīng)力集中程度較大，使該處所受拉應(yīng)力或彎曲應(yīng)力超過(guò)了材料所能承受的強(qiáng)度，從而發(fā)生開(kāi)裂事故。

六、事故原因

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢(xún)問(wèn)，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因

1.內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰舅鶎俚拿褡逦髀芳鞍撚颜x18小區(qū)中壓煤氣管道，在包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)西南門(mén)西側(cè)約20米處發(fā)生脆性開(kāi)裂，導(dǎo)致煤氣泄漏。

2.根據(jù)包頭市自然資源局昆都侖區(qū)分局出具的《關(guān)于對(duì)昆區(qū)友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班室相關(guān)情況的復(fù)函》，認(rèn)定事故發(fā)生的友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班室未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，違反了《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十條：“在城市、鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)謹(jǐn)行建筑物、構(gòu)筑物、道路、管線(xiàn)和其他工程建設(shè)的，建設(shè)單位或者個(gè)人應(yīng)向城市、縣人民政府城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門(mén)或者省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定的鎮(zhèn)人民政府申請(qǐng)辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證。”的規(guī)定。

（二）間接原因

1.內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰?/span>按照內(nèi)部工作安排制訂了《2022年焦?fàn)t煤氣中、低壓管網(wǎng)廢除計(jì)劃》，其中第4項(xiàng)：民族西路（友誼大街-新光西路）中壓管道（涉事管道）計(jì)劃廢除時(shí)間為2022年10月，由于疫情原因，施工人員封控在家無(wú)法正常到崗，導(dǎo)致廢除計(jì)劃無(wú)法按時(shí)完成。????

2.包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司安全管理不到位，員工預(yù)防事故意識(shí)不強(qiáng)。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

七、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司“1.11”中毒窒息死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、事故責(zé)任分析及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

（一）建議行政處罰人員（3人）

1.邱XX（身份證：15020319820115XXXX）包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司保衛(wèi)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，未發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的水果批發(fā)市場(chǎng)西北門(mén)夜勤值班室為違章建筑，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)邱XX處以行政罰款同時(shí)建議撤銷(xiāo)其現(xiàn)任職務(wù)。

2.付XX（身份證：15020319900423XXXX）：包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，履職盡責(zé)不力，未發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班室為違章建筑，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)付XX處以行政罰款同時(shí)建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

3.王X（身份證：15020319910111XXXX）：包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司法定代表人。事故發(fā)生的友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班室為違章建筑并存在安全隱患，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力且生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”、第二十一條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條“ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對(duì)王X處以行政罰款。

（二）建議行政處罰單位（1個(gè)）

包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)夜勤值班室為違章建筑并存在安全隱患，違反了《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十條規(guī)定“在城市、鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)謹(jǐn)行建筑物、構(gòu)筑物、道路、管線(xiàn)和其他工程建設(shè)的，建設(shè)單位或者個(gè)人應(yīng)向城市、縣人民政府城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門(mén)或者省、自治區(qū)、直轄室人民政府確定的鎮(zhèn)人民政府申請(qǐng)辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證。”依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對(duì)包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司處以行政罰款。

（三）建議不予行政處罰單位（1個(gè)）

內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰?/span>巡檢機(jī)構(gòu)完善、巡檢制度合理、巡檢人員履職、巡檢資料齊備；涉事管道開(kāi)裂性質(zhì)系宏觀脆性開(kāi)裂，屬突發(fā)偶然，無(wú)法預(yù)判，人為不可控制。按照“失職追責(zé)、盡職免責(zé)”的原則，內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢?/span>公司及其相關(guān)管理人員在本起事故中無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)，建議不予行政處罰。?

（四）本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門(mén)立案?jìng)刹椤?/span> ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

九、防范措施

（一）?包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司要立刻將友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)違建的夜勤值班室進(jìn)行拆除，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)查找是否存在類(lèi)似的違建并整改落實(shí)。

（二）?包頭市友誼蔬菜批發(fā)市場(chǎng)有限責(zé)任公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度并嚴(yán)抓落實(shí)。

（三）內(nèi)蒙古中浩燃?xì)庥邢薰?/span>要加快廢除舊煤氣管網(wǎng)的施工，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（四）建議區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局拆除包頭市友誼蔬菜水果批發(fā)市場(chǎng)西北門(mén)夜勤值班室，徹底消除事故隱患。

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事故調(diào)查組

年 ?月 ?日

事故調(diào)查組成員簽名：