北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠“3·22”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

2022年3月22日10時(shí)20分左右，包頭第一熱電廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成一名工人死亡。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)工業(yè)和信息化局、昆區(qū)總工會(huì)等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位指導(dǎo)救援、勘察現(xiàn)場(chǎng)并召開(kāi)事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“包頭第一熱電廠‘3.22’機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)三名技術(shù)專家及一名法律顧問(wèn)參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

1.事故單位名稱：：北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠

2.負(fù)責(zé)人：張XX

3.統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911502037724817XK

4.類型：其他有限責(zé)任公司分公司

5.成立日期：2005年05月26日

6.住所：包頭昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)

7.經(jīng) 營(yíng) 范 圍：（詳見(jiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照）?

二、事 故 性 質(zhì)：一般責(zé)任事故

三、事 故 類 別：機(jī)械傷害

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況：

五、事故單位簡(jiǎn)介：

包頭第一熱電廠成立于2005年05月26日，注冊(cè)地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)背鍋窯村110國(guó)道收費(fèi)站東側(cè)500米處，法定代表人為張XX。經(jīng)營(yíng)范圍包括許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：無(wú) 一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：開(kāi)發(fā)、投資、建設(shè)運(yùn)營(yíng)電力、熱力、煤炭資源、鐵路及配套基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目；電力、熱力生產(chǎn)供應(yīng)。

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六、事故經(jīng)過(guò)、救援及報(bào)告情況

1.2022年3月22日9時(shí)40分左右，綜合檢修部帶班負(fù)責(zé)人李X在檢查皮帶跑偏中，發(fā)現(xiàn)1#斗輪機(jī)懸臂皮帶接頭處開(kāi)裂，由于皮帶開(kāi)裂位置不方便檢修，需要將皮帶接頭開(kāi)裂處轉(zhuǎn)動(dòng)至操作平臺(tái)，李X安排姚X等待即將到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的班成員劉X配合啟停皮帶定位工作，之后李X離開(kāi)到達(dá)地面到去處理同一區(qū)域“1#斗輪機(jī)懸臂皮帶輸煤槽皮帶跑出”故障。3月22日10時(shí)左右，李X在輪斗懸臂梁下方安排孫XX扶梯，李X登梯拆除東側(cè)托輥吊耳后，進(jìn)入在1#斗輪機(jī)懸臂皮帶上下層皮帶之間進(jìn)行西側(cè)托輥吊耳拆除作業(yè)，同時(shí)讓孫XX通知?jiǎng)、姚X不要啟動(dòng)皮帶，正在此時(shí)，皮帶突然啟動(dòng)將李X卡住（劉X點(diǎn)動(dòng)皮帶，姚X觀察皮帶接頭開(kāi)裂處的定位情況），孫XX急忙大聲呼叫停止皮帶，懸臂皮帶隨即停運(yùn)。

2.當(dāng)李X在1#斗輪機(jī)懸臂處被皮帶和角鋼架子卡住后，孫XX立即呼喊救人，同時(shí)報(bào)告輸煤檢修專業(yè)負(fù)責(zé)人鮑X，鮑X到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即撥打120急救電話，同時(shí)組織人員割斷一側(cè)皮帶將李X救出并送至廠北大門(mén)口。10時(shí)40分左右，120救護(hù)車到達(dá)廠門(mén)口立即展開(kāi)緊急搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3.2022年3月22日燃料部部長(zhǎng)相XX將此起事故報(bào)告至110指揮中心及相關(guān)管理部門(mén)。

?七、事故原因

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問(wèn)，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因：

包頭第一熱電廠燃料部檢修作業(yè)人員姚X違章指揮，在未確認(rèn)皮帶檢修區(qū)域是否有其他作業(yè)人員作業(yè)的情況發(fā)出啟動(dòng)皮帶指令，導(dǎo)致正在斗輪機(jī)下拆除吊耳的李X被轉(zhuǎn)動(dòng)的皮帶卡在托輥處死亡。

（二）間接原因：

1.包頭第一熱電廠安全組織機(jī)構(gòu)不健全，不完善，事發(fā)區(qū)域檢修現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專職安全監(jiān)管人員。

2.包頭第一熱電廠燃料部檢修班組不集中召開(kāi)崗前作業(yè)交底會(huì)，只是由帶班人員分別口頭通知檢修工作內(nèi)容，造成檢修交叉作業(yè)配合失調(diào)。

3.包頭第一熱電廠燃料部未嚴(yán)格執(zhí)行檢修作業(yè)票簽字確認(rèn)制度。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠“3.22”機(jī)械傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

九、事故責(zé)任分析及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

（一）不予追責(zé)人員（1人）

李X（身份證：15020319850207XXXX） ：包頭第一熱電廠燃料部檢修班長(zhǎng)。未正確集中召開(kāi)崗前作業(yè)交底會(huì)、未辦理檢修停電相關(guān)工作票并未與運(yùn)行人員辦理停電確認(rèn)的情況下，進(jìn)入在1#斗輪機(jī)懸臂皮帶上下層皮帶之間進(jìn)行托輥吊耳拆除作業(yè)，未嚴(yán)格貫徹落實(shí)《包頭市皮帶輸送設(shè)備安全生產(chǎn)四條規(guī)定》第二條“要全面實(shí)行皮帶輸送設(shè)備檢維修、清理作業(yè)指令制度”、第四條“要全面實(shí)行雙人雙崗作業(yè)，執(zhí)行聯(lián)?；ケＶ贫?/span>”的規(guī)定。鑒于李X在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議公安部門(mén)立案?jìng)刹?/span>人員（1人）

姚X（身份證：15020319840306XXXX） ：包頭第一熱電廠燃料部檢修工，違章指揮，在未確認(rèn)皮帶檢修區(qū)域是否有其他作業(yè)人員作業(yè)的情況發(fā)出啟動(dòng)皮帶指令導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)事故主要責(zé)任。違反了包頭第一熱電廠《燃料運(yùn)行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)Q/HN-1-7140.011-01-2021》“11.10.2斗輪機(jī)在下列情況不允許操作：11.10.2.1故障未排除；11.10.2.3維修工作未結(jié)束；11.10.2.4工作人員未撤離到安全位置”的規(guī)定及《包頭市皮帶輸送設(shè)備安全生產(chǎn)四條規(guī)定》的相關(guān)內(nèi)容，建議公安機(jī)關(guān)對(duì)姚X立案?jìng)刹椤?/span>

（三）建議給予行政處罰人員（6人）

1.鮑X（身份證：15020319750610XXXX）：包頭第一熱電廠燃料部副部長(zhǎng)，分管燃料部檢修工作，未檢查事發(fā)班組崗前作業(yè)交底工作會(huì)，對(duì)事發(fā)區(qū)域檢修作業(yè)不知情，管理失職，負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)鮑X處以行政罰款同時(shí)建議撤銷其現(xiàn)任職務(wù)。

2.相XX（身份證：15020319731106XXXX）：包頭第一熱電廠燃料部部長(zhǎng)，對(duì)本部門(mén)的工作疏于管理，對(duì)事發(fā)區(qū)域的檢修工作不知情，負(fù)間接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)相XX處以行政罰款同時(shí)建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

3.莘XX（身份證：15252719741112XXXX）：包頭市第一熱電廠安全監(jiān)察部部長(zhǎng)，對(duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不夠，履職盡責(zé)不力，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》??第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)莘XX處以行政罰款同時(shí)建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

4.高X（身份證：15020219810409XXXX）：包頭第一熱電廠總工程師，分管燃料部的業(yè)務(wù)工作，履職盡責(zé)不力，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)高X處以行政罰款同時(shí)建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

5.王XX（身份證：15020419740411XXXX）：包頭第一熱電廠副廠長(zhǎng)，分管全廠的安全生產(chǎn)工作，履職盡責(zé)不力，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)王XX處以行政罰款同時(shí)建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

6.張XX（身份證：15272219720124XXXX）：包頭市第一熱電廠廠長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”、第二十一條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)張XX處以行政罰款。

（四）建議給予行政處罰單位（1個(gè)）

北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠安全管理不到位，崗前作業(yè)交底會(huì)缺失，檢修現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員缺失，相關(guān)管理人員職責(zé)不清，生產(chǎn)過(guò)程中協(xié)調(diào)指揮失控，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實(shí)不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠處以行政罰款。

（四）按照昆黨辦發(fā)[2019]15號(hào)文件第三條第（十一）項(xiàng)第2條：“區(qū)工業(yè)和信息化局負(fù)責(zé)全區(qū)電力行業(yè)的運(yùn)營(yíng)管理工作等”的規(guī)定，依據(jù)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，及《包頭市中共包頭市委辦公室 包頭市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<包頭市生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置管理暫行辦法> 的通知》（包黨辦發(fā)電[2021]15號(hào)）的規(guī)定，建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)區(qū)工業(yè)和信息化局相關(guān)公職人員履職情況開(kāi)展調(diào)查。

（五）建議北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司紀(jì)委對(duì)本起事故的責(zé)任人給予處理。

（六）本起事故中如有其他涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門(mén)立案?jìng)刹椤?/span> ??????????????????????????????????????????????????????

十、防范措施

1.?包頭第一熱電廠公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)查找存在的隱患和不足并整改落實(shí)。

2.?包頭第一熱電廠要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實(shí)，避免類似事故再次發(fā)生。

3.?包頭第一熱電廠要加強(qiáng)內(nèi)部管理，對(duì)員工不斷進(jìn)行培訓(xùn)教育，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高員工防范事故意識(shí)和處理事故能力。

4.包頭第一熱電廠要在一線檢修崗位配備專職安全管理人員，同時(shí)完善參與檢修工作職工的互聯(lián)互保制度。

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事故調(diào)查組

年 ?月 ?日

事故調(diào)查組成員簽名：