包頭市大安鋼鐵有限責任公司“12.06”

起重傷害死亡事故調查報告

2021年12月6日23時50分，包頭市大安鋼鐵有限責任公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名工人經搶救無效死亡。

接到事故報告后，包頭市應急管理局、內蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應急管理局、昆區(qū)總工會等單位負責人及專家組成員趕赴事發(fā)單位對事故現(xiàn)場進行勘查并召開事故調查處理調度會。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應急管理局牽頭、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“包頭市大安鋼鐵有限責任公司‘12.06’起重傷害死亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），同時邀請三名安全技術專家及一名法律顧問參與事故調查。

事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調查取證?，F(xiàn)將本起事故的調查結果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故單位基本情況

包頭市大安鋼鐵有限責任公司成立于2002年6月20日,是經內蒙古自治區(qū)經貿委批準成立的鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。該公司注冊地址為內蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)(包頭金屬深加工園區(qū)),注冊資金陸億元人民幣整,公司位于包頭市昆區(qū)哈業(yè)腦包鄉(xiāng),110國道689km處路南,占地512100m2。公司下設煉鋼廠、煉鐵廠、燒結廠、制氧廠,是綜合煉鋼、煉鐵、燒結、連鑄、制氧于一體的鋼鐵聯(lián)合生產線,鋼材年產規(guī)模達120萬噸。主要生產普通碳素結構鋼和低合金結構鋼鋼坯,目前,主要產品為Q235和B335鋼坯。

公司主要職能部門包括生產設備部、安全部、環(huán)保部、財務部、供應銷售部、行政部、人力資源部、質檢部、基建工程部、綜合部、保衛(wèi)部、物流中心等，現(xiàn)有員工約1100人。

二、事故經過、救援及報告情況

2021年12月6日20點50分，大安鋼鐵公司運行車間檢修班長劉XX在夜班接班后上了9#天車平臺，9#天車司機劉XX接到吊運工作任務后與劉XX用對講機聯(lián)系確認是否能夠進行吊運作業(yè)，經劉XX同意后劉XX開始吊運作業(yè)。22時40分左右，當班檢修車間主任李XX聯(lián)系不到劉XX，用對講機呼叫8#、9#天車司機尋找劉XX，9#天車司機劉XX上大車桁架走臺發(fā)現(xiàn)劉XX摔倒在天車電阻器箱前，頭部出血，地面有血跡，劉XX立即用對講機通知了檢修車間主任李XX。

檢修車間主任李XX得到劉XX通知后，立即帶人上車，發(fā)現(xiàn)劉XX摔倒在天車電阻器箱前，隨即上前查看，發(fā)現(xiàn)其脈搏顯示有微弱跳動，隨后立即用電話通知調度室并撥打了120急救，同時組織人員用擔架將劉XX抬到大安公司醫(yī)務室進行搶救。120救護車到達現(xiàn)場后，經隨車醫(yī)務人員確認劉XX已經死亡。

23點25分，大安公司安全部長馮X撥打電話將此起事故報告給昆區(qū)應急管理局。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故原因分析

事故調查組本著實事求是的原則，對有關人員進行了仔細的調查詢問，對收集到的各種證據進行了認真研究后分析如下

（一）從職責分析，9#天車的日常點檢負責人是丙班班長張X，8#天車的日常點檢負責人才是甲班班長劉XX（非正常工作地點）。

（二）從工序分析，根據工作任務分工，進行天車點檢或維檢，首先是由車間主任通知工長，再由工長通知當班班長和調度室，同時通知天車駕駛人員。事發(fā)時9#天車并未報告發(fā)生故障，現(xiàn)場相關人員也未接到9#天車需要點檢或維檢的通知，更無人通知劉XX上9#天車；即便是進行點檢或維檢也必須是雙人協(xié)同配合并掛牌完成，但劉XX在未和任何人溝通的情況下獨自一人上了9#天車，事發(fā)時9#天車區(qū)域內也未發(fā)現(xiàn)懸掛檢修工作牌（非正常工作內容）。

（三）從行走路徑分析，劉XX如果上9#天車進行點檢，可以從天車北面路程約20米的指定登車梯進入，但是他卻選擇了天車南面路程將近160米路況極差的應急通道（通道最窄距離約0.4米，人孔最低距離約1.6米）進入（行為蹊蹺）。

（四）從?8#和9#天車駕駛員的詢問筆錄及大安公司提供的證明材料分析，劉XX通知9#天車駕駛員可以啟動天車時說明其已確認自己處在安全位置，但是法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書《（包昆)公（刑技）鑒（尸檢）字【2021】210號》結論為劉XX系被鈍性外力作用于胸部造成胃內容物誤吸入呼吸道導致機械性窒息死亡，并且該報告也描述劉XX胸骨及肋骨有多處骨折，證明其胸部事發(fā)時有可能被天車擠壓（下達啟動天車指令異常）。?

（五）從死者個人履歷分析，劉XX出生于1986年，未婚，祖籍山西。2009年進入大安公司從事天車點維檢工作近12年，長住公司宿舍。事發(fā)前任煉鋼廠檢修車間甲班班長，經常主持召開班組崗前安全作業(yè)交底會，同時參與編寫了大安公司《運行車間安全操作規(guī)程》（對操作規(guī)程內容了如指掌，爛熟于心）。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

五、事故性質

經事故調查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：包頭市大安鋼鐵有限責任公司‘12.06’起重傷害死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任認定

1.通過查閱包頭市大安鋼鐵有限責任公司《行車檢修工操作規(guī)程》及對相關人員的詢問筆錄分析并結合事發(fā)現(xiàn)場的視頻資料綜合研判后認定，劉XX（從事天車點維檢工作12年）在未接到點維檢9#天車的指令下私自從通行條件極差的應急通道進入不屬于自己點維檢范圍的天車平臺，對本次事故負有責任。

2.包頭市大安鋼鐵有限責任公司管理制度健全，安全設施設備有效，操作規(guī)程清晰，職責明確。按照“失職追責、盡職免責”的原則，包頭市大安鋼鐵有限責任公司及其相關管理人員在本起事故中履行企業(yè)安全主體責任方面及安全管理方面無明顯過錯。

（二）處理建議

1.劉XX（身份證：14222319861224XXXX）?包頭市大安鋼鐵有限責任公司點檢，行為詭異、肆意妄為，在未接到點維檢9#天車的指令下私自從通行條件極差的應急通道進入不屬于自己點維檢范圍的天車平臺。違反了?包頭市大安鋼鐵有限責任公司《行車檢修工操作規(guī)程》的有關規(guī)定及《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規(guī)定。鑒于劉XX在事故中死亡，建議不予責任追究。

2.包頭市大安鋼鐵有限責任公司及其相關管理人員在本起事故中履行企業(yè)安全主體責任方面及安全管理方面無明顯過錯，建議不予行政處罰及責任追究。

七、事故防范措施

（一）包頭市大安鋼鐵有限責任公司要從做好本質安全角度出發(fā)，進一步加強安全生產體系建設，重點突出點檢掛牌和雙人配合制度同時要在作業(yè)現(xiàn)場增加監(jiān)控探頭數量，做到24小時安全監(jiān)管全覆蓋。

（二）包頭市大安鋼鐵有限責任公司要嚴格貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產工作方針，車間班組要密切關注職工的思想行為狀況，避免發(fā)生類似事故再次發(fā)生。