2021年10月2日15時50分左右，在昆區(qū)金屬深加工園區(qū)內(nèi)包頭市成峰金屬制品有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，事故造成一名工人死亡。

接到事故報告后，包頭市應(yīng)急管理局、內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會等單位負責人及專家組成員趕赴事發(fā)單位指導(dǎo)救援、勘察現(xiàn)場并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“包頭市成峰金屬制品有限公司‘10.02’機械傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調(diào)查取證。現(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故單位基本情況

1.事故單位名稱：包頭市成峰金屬制品有限公司

2.法定代表人：殷xx

3.統(tǒng)一社會信用代碼：91150203783022459W

4.類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

5.注 冊 資 本：5000萬元整

6.成立日期：2006年01月24日

7.住所：包頭市昆區(qū)哈業(yè)腦包鄉(xiāng)

8.經(jīng) 營 范 圍：（詳見營業(yè)執(zhí)照）?

二、事 故 性 質(zhì)：一般責任事故

三、事 故 類 別：機械傷害

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況：

五、事故單位簡介：

包頭市成峰金屬制品有限公司是“吉宇鋼聯(lián)”下屬的一個子公司籌建于?2004年10月。位于包頭市昆區(qū)鋼鐵稀土開發(fā)園區(qū)，110國道邊，已完成?1.2 億元投資，占地面積 352 畝，現(xiàn)有員工 500人，冷熱軋設(shè)備2條線、焊管生產(chǎn)線5條。

公司是落實包頭鋼鐵工業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整實施方案的典范之作，公司堅持科技創(chuàng)新、管理創(chuàng)新和機制創(chuàng)新，緊緊圍繞品質(zhì)、質(zhì)量、節(jié)能、環(huán)保、大力發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟，提高企業(yè)核心競爭力，以最新的理念、創(chuàng)造出最佳的經(jīng)濟效益，實現(xiàn)公司持續(xù)、健康、高速發(fā)展，力爭成為本地區(qū)鋼鐵企業(yè)的領(lǐng)跑

公司經(jīng)營范圍：焊管加工、銷售；機械加工；熱軋帶鋼、冷軋帶鋼；熱浸鍍鋅鋼材、線材加工、委托加工。

六、事故經(jīng)過、救援及報告情況

2021年10月2日15時00分左右，包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼二線進行試車。

15時34 分，帶鋼廠王xx（設(shè)備廠長）在檢查設(shè)備試車情況時，發(fā)現(xiàn)平八精軋機傳動軸抖動嚴重，平六精軋機傳動軸缺水，于是在帶鋼廠檢修群發(fā)出通知，要求檢修工段停機檢查處理。

15時40分左右，本崗位韓xx（檢修鉗工）和史XX（當班班長）都看到檢修群發(fā)出的設(shè)備故障處理通知后，史xx通知生產(chǎn)工段操作工高XX停止平六精軋機運行，平六精軋機斷電后，韓xx與史xx一起到平六精軋機傳動軸處查看缺水情況。當時史xx站在傳動軸西側(cè)，韓xx站在傳動軸東側(cè)，傳動軸因慣性還在轉(zhuǎn)動，史xx發(fā)現(xiàn)傳動軸冷卻水管確實缺水，轉(zhuǎn)身準備回去取工具時聽見身后有響聲，回頭發(fā)現(xiàn)韓xx面朝下躺在傳動軸西側(cè)地上，史xx立即將韓xx抱到平六精軋機齒輪箱旁邊，然后就給彭xx(檢修段長)打電話匯報韓xx的情況，彭XX接到電話后，與帶鋼廠邢xx（設(shè)備廠長）一同到達出事地點。在途中，邢xx給王xx打電話，說明帶鋼廠二線發(fā)生了工傷事故，讓其立即通知安環(huán)部，王xx接完電話后就給王xx（安環(huán)部部長）打電話說了事故情況，王xx回復(fù)王xx抓緊時間往醫(yī)院送，具體情況聯(lián)系張xx（主任）。打完電話，王xx立即（當時是15時53分）撥打了“120”急救電話。邢xx、彭xx、王xx三人到了事故現(xiàn)場，立即安排其他工友進行施救，并找來一塊木板，且從公司調(diào)來一輛面包車，將韓xx用木板抬到面包車上，準備開車迎接“120”急救車，同時對出事的現(xiàn)場進行了拍照和錄像。當公司面包車開出車間時（當時為16時19分），王XX接到“120”急救車電話，說已到達公司大門口，王xx跑步到達大門口，將“120”急救車領(lǐng)到帶鋼廠面包車前。醫(yī)護人員立即下車，用隨車醫(yī)療設(shè)備及檢查儀器對韓XX進行了檢查，大約16時26分左右，醫(yī)護人員確診韓xx已無生命體征。

王xx聽到醫(yī)護人員說韓XX已無生命體征的情況后，于16時27分時撥打“110”報警電話，說明成峰公司帶鋼廠發(fā)生了韓xx工傷事故情況，請求出警，同時吉宇鋼聯(lián)集團公司將事故上報應(yīng)急管理局。

?七、事故原因

事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進行了仔細的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真分析研究后認定：

（一）直接原因：

1、設(shè)備平六精軋機裸漏的傳動軸部分未設(shè)置結(jié)構(gòu)可靠的安全防護罩，未能有效的起到安全防護作用。

2、檢修鉗工韓xx違章作業(yè)，安全意識淡薄，盲目冒險進入未徹底停止轉(zhuǎn)動的傳動軸作業(yè)位置等待作業(yè)，導(dǎo)致自己被傳動軸卷入死亡。

（二）間接原因：

1、包頭市成峰金屬制品有限公司安全組織機構(gòu)不健全，不完善，安全管理人員無證上崗。

2、包頭市成峰金屬制品有限公安全管理不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全隱患。

3、包頭市成峰金屬制品有限公司安全培訓(xùn)教育不到位，相關(guān)人員管理職責不清，崗位職責混亂，生產(chǎn)過程中協(xié)調(diào)指揮失控。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：包頭市成峰金屬制品有限公司‘10.02’機械傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

九、事故責任分析及對事故責任人、責任單位的處理建議

1.韓xx（身份證：15020319680729xxxx）?：包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼廠二線檢修鉗工。違章作業(yè)，在平六精軋機傳動軸未徹底停止轉(zhuǎn)動的情況下，盲目冒險進入作業(yè)位置等待作業(yè)導(dǎo)致自己卷入傳動軸死亡。違反了《包頭市成峰金屬制品有限公司三規(guī)一制》第一部分崗位安全規(guī)程“1.1鉗工安全規(guī)程, 1.1.1檢修設(shè)備時，必須與生產(chǎn)人員取得聯(lián)系，拿取操作牌并確認斷電后方可檢修及1.1.9 在運轉(zhuǎn)機械的上層和兩側(cè)工作，應(yīng)采取有效隔檔等安全措施后再進行工作”、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規(guī)定,鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.史xx（身份證：15020219680507xxxx）：包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼廠二線檢修班長。在平六精軋機傳動軸未徹底停止轉(zhuǎn)動的情況下，和韓XX共同靠近傳動軸等待作業(yè)導(dǎo)致事故。違反了《包頭市成峰金屬制品有限公司三規(guī)一制》第一部分崗位安全規(guī)程“1.1鉗工安全規(guī)程, 1.1.1檢修設(shè)備時，必須與生產(chǎn)人員取得聯(lián)系，拿取操作牌并確認斷電后方可檢修及1.1.9 在運轉(zhuǎn)機械的上層和兩側(cè)工作，應(yīng)采取有效隔檔等安全措施后在進行工作”、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》”第一百零七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任”的相關(guān)規(guī)定，建議包頭市成峰金屬制品有限公司按照公司的規(guī)章制度對史xx進行處理。

3.王xx（身份證：15020319730320xxxx）：包頭市成峰金屬制品有限公司安環(huán)部部長。未持證上崗，履職不力，本職工作崗位職責不清，未督促安全管理人員及時發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員的違章行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對王xx處以行政罰款同時建議暫停其包頭市成峰金屬制品有限公司安環(huán)部部長的職務(wù)。

4.王xx（身份證：15042919870120xxxx）：包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼車間設(shè)備廠長。在檢查設(shè)備試車情況時，發(fā)現(xiàn)平八精軋機傳動軸抖動嚴重，平六精軋機傳動軸缺水，并在檢修群發(fā)出通知后，要求檢修工段停機檢查處理期間，沒有及時跟蹤檢修工人檢維修狀態(tài)，沒有及時發(fā)現(xiàn)平六精軋機裸漏的傳動軸部分未設(shè)置結(jié)構(gòu)可靠的安全防護罩，致使設(shè)備沒有安全防護，履職不力，盡職不夠，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。其他負責人對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對王xx處以行政罰款同時建議暫停其包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼廠設(shè)備廠長的職務(wù)。

5.殷xx（身份證：23020619820312xxxx）：包頭市成峰金屬制品有限公司總經(jīng)理。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。其他負責人對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責。”、第二十一條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對殷xx處以行政罰款。

6.包頭市成峰金屬制品有限公司安全組織機構(gòu)不完善，安全管理不到位，安全管理人缺失且有無證上崗行為，沒有及時發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全隱患，沒有及時制止和糾正反操作規(guī)程的行為，安全培訓(xùn)教育不到位，相關(guān)人員管理職責不清，生產(chǎn)過程中協(xié)調(diào)指揮失控，安全培訓(xùn)教育不夠，安全檢查不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第三十六條“安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應(yīng)當符合國家標準或者行業(yè)標準?！?/span>“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對包頭市成峰金屬制品有限公司處以行政罰款。

7.本起事故中如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????

十、防范措施

1.?包頭市成峰金屬制品有限公司要認真吸取事故教訓(xùn)，切實查找存在的隱患和不足并整改落實。

2.?包頭市成峰金屬制品有限公司要認真學(xué)習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴抓落實，避免類似事故再次發(fā)生。

3.?包頭市成峰金屬制品有限公司要加強內(nèi)部管理，對員工不斷進行培訓(xùn)教育，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證從業(yè)人員具備必要的生產(chǎn)安全知識并持證上崗，提高員工防范事故意識和處理事故能力。